Infekce periprotetických kloubů: Diagnostická přesnost a analýza nákladové efektivity sérových a synoviálních markerů (DECISION)

Totálních artroplastik (TJA) neustále přibývá u starších a multimorbidních pacientů; kolenní a kyčelní klouby jsou nejčastěji léčeny pro vysoký výskyt osteoartrózy v těchto kloubech. Indikace k TJA je nyní rozšířena na mladší a aktivní pacienty s vysokými funkčními nároky a delší očekávanou délkou života. Kvůli tomu se také očekává nárůst revizních operací a riziko PJI. Typ přístupu revizní chirurgie (RS) a antimikrobiální léčby je založen na přítomnosti nebo nepřítomnosti infekce: jednostupňová revize s údržbou/výměnou protézy v kombinaci s debridementem a irigací (aseptická RS); a dvoustupňovou revizi s odstraněním protézy, debridementem a irigací, možným použitím dočasného spaceru a případnou reimplantací po týdnech či měsících (septická RS).

Dnes zůstává PJI důležitou nebezpečnou a zničující komplikací; u kyčelních a kolenních kloubů byl hlášen výskyt 0,2–1,5 %, selhání protézy 15–25 %, úspěšnost revizí 80–95 % a roční náklady na infekci 20 000–40 000 USD. Včasná a nejpřesnější diagnóza je nezbytná pro správnou léčbu PJI, protože pacienti podstupující revizi potřebují rozsáhlou fyzickou, psychologickou a ekonomickou podporu. Po definici a standardizaci diagnostických hlavních a vedlejších kritérií pro PJI společností Musculoskeletal Infection Society (MSIS) bylo pozorováno zlepšení v diagnostice a léčbě PJI. Nedávno International Consensus Group on PJI revidovala kritéria MSIS, která definovala, že pacienti by měli být považováni za pacienty s PJI za přítomnosti jednoho z hlavních kritérií nebo tří z pěti vedlejších kritérií. Nakonec byla v roce 2018 publikována a ověřená kritéria pro definici PJI kyčle a kolena pro diagnostiku pacientů v předoperačním období. Pacienti s celkovým skóre vyšším nebo rovným 6 jsou považováni za infikované, zatímco skóre 2-5 vyžaduje zahrnutí intraoperačních nálezů (pozitivní histologie, hnisavost a jednotlivá pozitivní kultivace) pro potvrzení nebo vyvrácení diagnózy. Skóre 4-5 je neprůkazné a skóre menší nebo rovné 3 není infikováno.

Během posledního International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection se diskutovalo o různých otázkách týkajících se PJI a mezi nimi pracovní skupiny (WG) poskytly doporučení na základě omezené (4 – kvůli malému počtu) a střední (12 a 19) úrovní důkazů: WG4 , na kterých faktory specifické pro pacienta ovlivňují prahové hodnoty pro sérové ​​a synoviální markery u akutní a chronické PJI; WG12, na kterém mají testy séra nejlepší diagnostickou přesnost pro PJI a pokud kombinace libovolného počtu testů zvyšuje diagnostickou přesnost; WG19, pokud se v posledních letech změnil profil organismů způsobujících infekci v místě chirurgického zákroku nebo PJI po ortopedických zákrocích. WG4 zdůraznila, že nejsou známy žádné faktory specifické pro zánětlivou artritidu (IA), které by ovlivňovaly prahové hodnoty pro sérové ​​a synoviální markery u PJI. Zdá se, že u pacientů s IA dochází k překrývání hodnot synoviálních markerů, jako je alfadefensin, počet bílých krvinek (sWBC) a C-reaktivní protein (CRP), což omezuje jejich užitečnost při odlišení septických od aseptických pacientů. WG12 uvedla, že je evidentní, že diagnostika PJI nemůže být založena pouze na sérologických testech a že CRP a rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) jsou dobře prozkoumané screeningové testy a mají vysokou citlivost, pokud se používají samostatně. Ukázalo se však, že kombinace sérologických testů zlepšuje diagnostickou přesnost, ale identifikace optimální kombinace vyžaduje další zkoumání. Nakonec WG19 doporučila provést další výzkumy týkající se profilu mikroorganismu pomocí sekvenování nové generace (NGS), protože to může přinést významné důsledky pro selekci antibiotik.

Mezi předoperačními testy na synoviální tekutině vykazoval alfa-defensin nejvyšší stupeň přesnosti v diagnostice PJI při měření laboratorním imunotestem spíše než testem laterálního průtoku, což naznačuje, že je třeba věnovat pozornost interpretaci testu laterálního průtoku, když spoléhat se na její výsledky pro intraoperační diagnostiku. Synoviální tekutina by mohla být testována na další nové markery, jako je kalprotektin a katelicidin LL-37, jejichž citlivost a specifita je třeba definovat, nebo na mikrobiologické testy.

Analýza synoviální tekutiny pro WBC a %PMN má vysokou senzitivitu a specificitu v diagnostice PJI a představuje snadnou a široce dostupnou metodu. Naše metaanalýza hodnotila: 1) přesnost, pokud jde o senzitivitu a specificitu testů WBC a %PMN synoviální tekutiny v diagnostice PJI po totální endoprotéze kolena (TKA) a kyčle (THA); 2) která zkouška přinesla vynikající výkonnost; a 3) vliv charakteristik studie, jako je anatomické místo a prahová hodnota, na diagnostickou přesnost těchto testů. Výsledky metaanalýzy odhalily, že jak WBC synoviální tekutiny, tak %PMN mají vysokou specificitu a citlivost při detekci PJI a neexistuje žádná jasná převaha jednoho testu nad druhým. Kromě toho byl prokázán účinek anatomického místa na senzitivitu % PMN synoviální tekutiny, což naznačuje, že prahové hodnoty by měly být identifikovány odděleně pro TKA a THA. Rozdíly v dosedacích plochách a možnost koroze třením u konstrukcí s dvojitým kuželem dříku mohou podstatně změnit automatizovanou analýzu synoviální tekutiny v THA ve srovnání s TKA.

Cílem projektu je zhodnotit diagnostickou přesnost a nákladovou efektivitu kombinace sérových a/nebo synoviálních markerů v předoperační nebo intraoperační (laterální průtokový test)/postdiagnóze PJI. Za tímto účelem bude provedena klinická diagnostická studie na pacientech hospitalizovaných k revizní operaci na základě pokynů MSIS; kombinace dvou nebo více markerů s nejvyšší diagnostickou přesností budou identifikovány a vyhodnoceny z hlediska nákladové efektivity vůči jednotlivým markerům, jejichž prahové hodnoty vycházejí z MSIS 2013 ICM. Význam tohoto výzkumu je poskytnout důkazy o potenciálu kombinace některých markerů při urychlení diagnózy PJI pro nejlepší výběr chirurgické strategie, která bude následovat. Včasná diagnostika a rozpoznání etiologického agens jsou klíčové pro definování vhodné antimikrobiální terapie a pro snížení případů chybné diagnózy a následného chybného chirurgického zákroku na minimum s nutností následných reoperací a znásobením rizik pro pacienty. a nákladů na systém zdravotní péče.