Periprosteettiset nivelinfektiot: seerumin ja nivelmarkkerien diagnostinen tarkkuus ja kustannustehokkuusanalyysi (DECISION)

Nivelnivelleikkaukset (TJA) lisääntyvät jatkuvasti vanhemmilla ja monisairaisilla potilailla; polvi- ja lonkkanivelet ovat yleisimmin hoidettuja, koska näissä nivelissä esiintyy paljon nivelrikkoa. TJA-indikaatio on nyt laajennettu nuoremmille ja aktiivisille potilaille, joilla on korkeat toimintavaatimukset ja pidempi elinajanodote. Näistä johtuen on myös odotettavissa korjausleikkausten lisääntymistä ja PJI-riskiä. Revision kirurgian (RS) lähestymistapa ja antimikrobiset hoidot perustuvat infektion olemassaoloon tai puuttumiseen: yksivaiheinen korjaus, jossa on proteesin ylläpito/vaihto yhdistettynä debridementiin ja huuhteluun (aseptinen RS); ja kaksivaiheinen tarkistus, johon kuuluu proteesin poisto, puhdistus ja huuhtelu, mahdollinen tilapäisen välikkeen käyttö ja mahdollinen uudelleenistutus viikkojen tai kuukausien kuluttua (septinen RS).

Nykyään PJI on edelleen tärkeä vaarallinen ja tuhoisa komplikaatio; sen on raportoitu esiintyvän 0,2-1,5 % lonkka- ja polvinivelissä. proteesin epäonnistuminen 15-25 %, tarkistusten onnistumisprosentti 80-95 % ja vuosikustannukset infektiota kohden 20 000 - 40 000 dollaria. Oikea-aikainen ja tarkin diagnoosi on olennainen PJI:n oikean hoidon kannalta, koska potilaat tarvitsevat laajaa fyysistä, psyykkistä ja taloudellista tukea. Kun Musculoskeletal Infection Society (MSIS) oli määritellyt ja standardoineet PJI:n diagnostiset suuret ja pienet kriteerit, PJI:n diagnosoinnissa ja hoidossa havaittiin parannusta. Äskettäin PJI:tä käsittelevä kansainvälinen konsensusryhmä tarkisti MSIS-kriteerejä, joissa määriteltiin, että potilaiden pitäisi katsoa olevan PJI, jos yksi tärkeimmistä kriteereistä tai kolme viidestä pienestä kriteeristä on olemassa. Lopuksi vuonna 2018 julkaistiin näyttöön perustuvat ja validoidut kriteerit lonkan ja polven PJI-määrittelylle potilaiden diagnosoimiseksi ennen leikkausta. Potilaat, joiden kokonaispistemäärä on suurempi tai yhtä suuri kuin 6, katsotaan tartunnan saaneiksi, kun taas pisteet 2–5 edellyttävät intraoperatiivisten löydösten (positiivinen histologia, märkivä ja yksittäinen positiivinen viljelmä) sisällyttämistä diagnoosin vahvistamiseksi tai kumoamiseksi. Pistemäärä 4–5 on epäselvä, ja pistemäärä, joka on pienempi tai yhtä suuri kuin 3, ei ole tartunnan saanut.

Viimeisimmässä tuki- ja liikuntaelimistön infektioita käsittelevässä kansainvälisessä konsensuskokouksessa keskusteltiin erilaisista PJI:tä koskevista kysymyksistä, ja niiden joukossa työryhmät (WG) antoivat suosituksia, jotka perustuivat rajoitettuun (4 - vähäisen määrän vuoksi) ja kohtalaiseen (12 ja 19) näyttöön: WG4 , joissa potilaskohtaiset tekijät vaikuttavat seerumin ja nivelkalvon markkereiden kynnysarvoihin akuutissa ja kroonisessa PJI:ssä; WG12, jossa seerumitesteillä on paras diagnostinen tarkkuus PJI:lle ja jos useiden testien yhdistelmä lisää diagnostista tarkkuutta; WG19, jos ortopedisten toimenpiteiden jälkeen kirurgisen alueen infektion tai PJI:n aiheuttavien organismien profiili on muuttunut viime vuosina. WG4 korosti, että minkään tulehdukselliselle niveltulehdukselle (IA) spesifisten tekijöiden ei tiedetä vaikuttavan seerumin ja nivelten markkerien kynnysarvoihin PJI:ssä. Vaikuttaa siltä, ​​että IA-potilailla synoviaalisten merkkiaineiden, kuten alfadefensiinin, valkosolujen (sWBC) ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) arvot ovat päällekkäisiä, mikä rajoittaa niiden käyttökelpoisuutta erottaa septiset potilaat aseptisista potilaista. WG12 totesi, että on selvää, että PJI:n diagnoosi ei voi perustua pelkästään serologisiin testeihin ja että CRP ja punasolujen sedimentaationopeus (ESR) ovat hyvin tutkittuja seulontatestejä ja niillä on korkea herkkyys yksinään käytettynä. Serologisten testien yhdistelmä on kuitenkin osoittanut parantavan diagnostista tarkkuutta, mutta optimaalisen yhdistelmän tunnistaminen vaatii lisätutkimuksia. Lopuksi WG19 suositteli lisätutkimuksia mikro-organismien profiilista seuraavan sukupolven sekvensoinnilla (NGS), koska sillä voi olla merkittäviä antibioottivalinnan vaikutuksia.

Nivelnesteen preoperatiivisista testeistä alfa-defensiini osoitti korkeimman tarkkuuden PJI-diagnoosissa mitattuna laboratoriopohjaisella immunomäärityksellä eikä lateraalivirtaustestillä, mikä viittaa siihen, että lateraalivirtaustestin tulkinnassa on oltava varovainen, kun luottaa sen tuloksiin intraoperatiivisessa diagnoosissa. Nivelnesteestä voitaisiin testata muita uusia markkereita, kuten kalprotektiini ja katelisidiini LL-37, joiden herkkyys ja spesifisyys on määritettävä, tai mikrobiologisia testejä varten.

WBC:n ja %PMN:n nivelnesteanalyysillä on korkea herkkyys ja spesifisyys PJI:n diagnosoinnissa, ja se edustaa helppoa ja laajasti saatavilla olevaa menetelmää. Meta-analyysimme arvioi: 1) tarkkuus nivelnesteen valkosolujen herkkyyden ja spesifisyyden suhteen ja %PMN-testit PJI:n diagnosoinnissa polven (TKA) ja lonkan (THA) artroplastian jälkeen; 2) mikä testi tuotti ylivoimaisen testisuorituskyvyn; ja 3) tutkimuksen ominaisuuksien, kuten anatomisen kohdan ja kynnysarvon, vaikutus näiden testien diagnostiseen tarkkuuteen. Meta-analyysin tulokset paljastivat, että sekä nivelnesteen WBC:llä että %PMN:llä on korkea spesifisyys ja herkkyys PJI:n havaitsemisessa, eikä toisella testillä ole selvää ylivoimaisuutta toiseen verrattuna. Lisäksi osoitettiin anatomisen kohdan vaikutus nivelnesteen %PMN:n herkkyyteen, mikä viittaa siihen, että raja-arvot tulisi tunnistaa erikseen TKA:lle ja THA:lle. Erot laakeripinnoissa ja naarmuuntuvan korroosion mahdollisuus kaksoiskartiovarressa voivat merkittävästi muuttaa automaattista nivelnesteanalyysiä THA:ssa verrattuna TKA:han.

Projektin tavoitteena on arvioida seerumi- ja/tai synoviaalimarkkerien yhdistelmän diagnostista tarkkuutta ja kustannustehokkuutta PJI:n pre- tai intraoperatiivisessa (lateral flow-testi)/jälkidiagnoosissa. Tätä tarkoitusta varten tehdään kliininen diagnostinen tutkimus potilaista, jotka on joutunut sairaalahoitoon korjausleikkaukseen MSIS:n ohjeiden mukaisesti; kahden tai useamman merkkiaineen yhdistelmät, joilla on korkein diagnostinen tarkkuus, tunnistetaan ja arvioidaan kustannustehokkuuden kannalta suhteessa yksittäisiin markkereihin, joiden kynnysarvot perustuvat MSIS 2013 ICM:ään. Tämän tutkimuksen merkitys on tarjota todisteita joidenkin merkkien yhdistelmän mahdollisuudesta nopeuttaa PJI-diagnoosia parhaan seurattavan kirurgisen strategian valinnassa. Nopea diagnoosi ja etiologisen tekijän tunnistaminen ovat ratkaisevan tärkeitä, jotta voidaan määrittää sopiva antimikrobinen hoito ja vähentää mahdollisimman vähäisiksi virheellisen diagnoosin ja siitä johtuvan virheellisen kirurgisen toiminnan tapaukset, jotka edellyttävät myöhempiä uusintaleikkauksia ja moninkertaistavat potilaiden riskin. ja terveydenhuoltojärjestelmän kustannukset.