Zakażenia okołoprotezowe stawów: dokładność diagnostyczna i analiza opłacalności markerów surowicy i błony maziowej (DECISION)

Całkowite alloplastyki stawu (TJA) stale rosną u starszych i wielochorobowych pacjentów; najczęściej leczone są stawy kolanowe i biodrowe ze względu na dużą częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawów w tych stawach. Wskazanie do TJA zostało obecnie rozszerzone na młodszych i aktywnych pacjentów o wysokich wymaganiach funkcjonalnych i dłuższej oczekiwanej długości życia. W związku z tym spodziewany jest również wzrost liczby operacji rewizyjnych i ryzyka PJI. Rodzaj operacji rewizyjnej (RS) i leczenia przeciwbakteryjnego opiera się na obecności lub braku infekcji: jednoetapowa rewizja z konserwacją/wymianą protezy w połączeniu z opracowaniem i irygacją (aseptyczna RS); oraz rewizję dwuetapową z usunięciem protezy, oczyszczeniem i irygacją, ewentualnym zastosowaniem tymczasowej przekładki i ewentualną reimplantacją po tygodniach lub miesiącach (septyczny RS).

Obecnie PJI pozostaje ważnym, niebezpiecznym i niszczącym powikłaniem; dla stawów biodrowych i kolanowych odnotowano częstość 0,2-1,5%, awaria protezy na poziomie 15-25%, wskaźnik powodzenia rewizji na poziomie 80-95% i roczny koszt zakażenia od 20 000 do 40 000 USD. Szybka i najdokładniejsza diagnoza jest niezbędna do prawidłowego leczenia PJI, ponieważ pacjenci poddawani rewizji wymagają rozległego wsparcia fizycznego, psychologicznego i ekonomicznego. Po zdefiniowaniu i standaryzacji głównych i mniejszych kryteriów diagnostycznych PJI przez Musculoskeletal Infection Society (MSIS) zaobserwowano poprawę w rozpoznawaniu i leczeniu PJI. Ostatnio International Consensus Group on PJI zrewidowała kryteria MSIS, definiując, że pacjentów należy uznać za PJI w przypadku obecności jednego z głównych kryteriów lub trzech z pięciu mniejszych kryteriów. Wreszcie w 2018 roku opublikowano oparte na dowodach i zweryfikowane kryteria definicji PJI stawu biodrowego i kolanowego do diagnozowania pacjentów w okresie przedoperacyjnym. Pacjenci z łączną punktacją większą lub równą 6 są uznawani za zakażonych, podczas gdy wynik 2-5 wymaga włączenia wyników śródoperacyjnych (dodatni wynik histologiczny, ropny i pojedynczy pozytywny posiew) w celu potwierdzenia lub odrzucenia diagnozy. Wynik 4-5 jest niejednoznaczny, a wynik mniejszy lub równy 3 nie jest zainfekowany.

Podczas ostatniego Międzynarodowego Spotkania Konsensusu w sprawie Zakażeń Mięśniowo-Szkieletowych omówiono różne kwestie dotyczące PJI, a wśród nich grupy robocze (WG) przedstawiły zalecenia oparte na ograniczonym (4 – ze względu na małą liczbę) i umiarkowanym (12 i 19) poziomie dowodów: WG4 , w którym czynniki specyficzne dla pacjenta wpływają na progi dla markerów surowicy i maziówki w ostrym i przewlekłym PJI; WG12, na którym testy surowicy mają najlepszą dokładność diagnostyczną PJI i czy połączenie dowolnej liczby testów zwiększa dokładność diagnostyczną; WG19, czy profil drobnoustrojów powodujących zakażenie miejsca operowanego lub PJI po zabiegach ortopedycznych zmienił się w ostatnich latach. Grupa WG4 podkreśliła, że ​​nie są znane żadne czynniki specyficzne dla zapalnego zapalenia stawów (IA), które wpływają na progi dla markerów w surowicy i błonie maziowej w PJI. Wydaje się, że u chorych na IA nachodzą na siebie wartości markerów maziowych, takich jak alfadefensyna, liczba krwinek białych (sWBC) i białko C-reaktywne (CRP), co ogranicza ich przydatność w różnicowaniu pacjentów septycznych i aseptycznych. WG12 stwierdziła, że ​​oczywiste jest, że rozpoznanie PJI nie może opierać się wyłącznie na testach serologicznych oraz że CRP i wskaźnik sedymentacji erytrocytów (OB) są dobrze zbadanymi testami przesiewowymi i mają wysoką czułość, gdy są stosowane samodzielnie. Jednak wykazano, że połączenie testów serologicznych poprawia dokładność diagnostyczną, ale identyfikacja optymalnej kombinacji wymaga dalszych badań. Wreszcie, WG19 zaleciła przeprowadzenie dalszych badań dotyczących profilu mikroorganizmów za pomocą sekwencjonowania nowej generacji (NGS), ponieważ może to mieć znaczący wpływ na selekcję antybiotyków.

Spośród przedoperacyjnych badań płynu maziowego, alfa-defensyna wykazała najwyższy stopień dokładności w rozpoznawaniu PJI, gdy została zmierzona za pomocą laboratoryjnego testu immunologicznego, a nie testu przepływu bocznego, co sugeruje, że należy zachować ostrożność przy interpretacji testu przepływu bocznego, gdy opierając się na jego wynikach w diagnostyce śródoperacyjnej. Płyn maziowy można by zbadać pod kątem innych nowych markerów, takich jak kalprotektyna i katelicydyna LL-37, których czułość i specyficzność należy określić lub do badań mikrobiologicznych.

Analiza płynu maziowego pod kątem leukocytów i %PMN charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością w rozpoznawaniu PJI i stanowi łatwą i szeroko dostępną metodę. W naszej metaanalizie oceniono: 1) dokładność w zakresie czułości i swoistości testów WBC i %PMN płynu maziowego w diagnostyce PJI po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego (TKA) i biodrowego (THA); 2) który test dał lepsze wyniki testu; oraz 3) wpływ cech badania, takich jak miejsce anatomiczne i wartość progowa, na dokładność diagnostyczną tych testów. Wyniki metaanalizy wykazały, że zarówno leukocytoza w płynie maziowym, jak i %PMN mają wysoką specyficzność i czułość w wykrywaniu PJI i nie ma wyraźnej przewagi jednego testu nad drugim. Ponadto wykazano wpływ miejsca anatomicznego na wrażliwość %PMN płynu maziowego, co sugeruje, że progi odcięcia należy określić oddzielnie dla TKA i THA. Różnice w powierzchniach łożysk i możliwość korozji ciernej w konstrukcjach trzpienia z podwójnym stożkiem mogą znacząco zmienić automatyczną analizę płynu maziowego w THA w porównaniu z TKA.

Celem projektu jest ocena trafności diagnostycznej i opłacalności połączenia markerów surowiczych i/lub maziowych w przed- lub śródoperacyjnym (test bocznego przepływu)/postdiagnostycznym PJI. W tym celu zostanie przeprowadzone kliniczne badanie diagnostyczne pacjentów hospitalizowanych z powodu operacji rewizyjnych w oparciu o wytyczne MSIS; kombinacje dwóch lub więcej markerów o najwyższej dokładności diagnostycznej zostaną zidentyfikowane i ocenione pod względem opłacalności w stosunku do poszczególnych markerów, których progi oparte są na MSIS 2013 ICM. Znaczenie tych badań polega na dostarczeniu dowodów na potencjał kombinacji niektórych markerów w przyspieszeniu rozpoznania PJI w celu wyboru najlepszej strategii chirurgicznej. Szybka diagnoza i rozpoznanie czynnika etiologicznego są kluczowe dla ustalenia właściwej antybiotykoterapii i ograniczenia do minimum przypadków błędnego rozpoznania i w konsekwencji błędnego postępowania chirurgicznego, z koniecznością kolejnych reoperacji i zwielokrotnieniem ryzyka dla pacjentów oraz kosztów dla systemu opieki zdrowotnej.