Infecções articulares periprotéticas: precisão diagnóstica e análise de custo-efetividade de marcadores séricos e sinoviais (DECISION)

As artroplastias articulares totais (TJA) estão aumentando constantemente em pacientes idosos e multimórbidos; as articulações do joelho e do quadril são as mais frequentemente tratadas devido à alta incidência de osteoartrite nessas articulações. A indicação para ATJ é agora estendida a pacientes mais jovens e ativos, com altas demandas funcionais e maior expectativa de vida. Por causa disso, também é esperado um aumento nas cirurgias de revisão e um risco de IAP. O tipo de abordagem da cirurgia de revisão (RS) e dos tratamentos antimicrobianos é baseado na presença ou ausência de infecção: revisão em um tempo com manutenção/troca de prótese em combinação com desbridamento e irrigação (RS asséptica); e revisão em dois tempos com remoção da prótese, desbridamento e irrigação, possível uso de espaçador temporário e possível reimplante após semanas ou meses (RS séptico).

Hoje, a PJI continua sendo uma importante complicação perigosa e devastadora; foi relatado para as articulações do quadril e joelho uma incidência de 0,2-1,5%, falha da prótese de 15-25%, taxa de sucesso de revisão de 80-95% e custo anual por infecção de US$ 20.000 a US$ 40.000. O diagnóstico oportuno e mais preciso é essencial para o tratamento correto da IAP, pois os pacientes submetidos à revisão precisam de amplo suporte físico, psicológico e econômico. Após a definição e padronização dos critérios diagnósticos maiores e menores para IAP pela Musculoskeletal Infection Society (MSIS), observou-se uma melhora no diagnóstico e tratamento da IAP. Recentemente, o International Consensus Group on PJI revisou os critérios de MSIS definindo que os pacientes devem ser considerados como portadores de IAP na presença de um dos critérios maiores ou três dos cinco critérios menores. Finalmente, um critério baseado em evidências e validado para a definição de IAP de quadril e joelho para diagnosticar pacientes no período pré-operatório foi publicado em 2018. Pacientes com escore agregado maior ou igual a 6 são considerados infectados, enquanto escore de 2 a 5 requer a inclusão de achados intraoperatórios (histologia positiva, purulência e única cultura positiva) para confirmar ou refutar o diagnóstico. Uma pontuação de 4-5 é inconclusiva e uma pontuação menor ou igual a 3 não está infectada.

Durante a última Reunião Internacional de Consenso sobre Infecção Musculoesquelética, várias questões sobre IAP foram discutidas e entre elas os grupos de trabalho (WG) forneceram recomendações baseadas em níveis de evidência limitados (4 - devido a números pequenos) e moderados (12 e 19): WG4 , em que fatores específicos do paciente influenciam os limiares de marcadores séricos e sinoviais na IAP aguda e crônica; WG12, em que os testes séricos têm a melhor acurácia diagnóstica para IAP e se a combinação de qualquer número de testes aumenta a acurácia diagnóstica; WG19, se o perfil de organismos causadores de infecção de sítio cirúrgico ou IAP após procedimentos ortopédicos mudou nos últimos anos. O GT4 destacou que nenhum fator específico da artrite inflamatória (AI) é conhecido por influenciar os limiares de marcadores séricos e sinoviais em IAPs. Parece que em pacientes com AI há sobreposições nos valores de marcadores sinoviais, como alfadefensina, contagem de glóbulos brancos (sWBC) e proteína C-reativa (PCR), limitando sua utilidade na diferenciação de pacientes sépticos de assépticos. O GT12 afirmou que é evidente que o diagnóstico de IAP não pode ser baseado apenas em testes sorológicos e que a PCR e a velocidade de hemossedimentação (VHS) são testes de triagem bem pesquisados ​​e têm alta sensibilidade quando usados ​​isoladamente. No entanto, a combinação de testes sorológicos mostrou melhorar a precisão diagnóstica, mas a identificação da combinação ideal precisa de mais investigações. Finalmente, o GT19 recomendou a realização de mais investigações sobre o perfil de microorganismos com sequenciamento de próxima geração (NGS), pois pode conferir implicações significativas na seleção de antibióticos.

Entre os testes pré-operatórios no líquido sinovial, a alfa-defensina mostrou o maior grau de precisão no diagnóstico de IAP quando medida por imunoensaio laboratorial em vez do teste de fluxo lateral, sugerindo que deve-se ter cuidado com a interpretação do teste de fluxo lateral quando confiando em seus resultados para o diagnóstico intra-operatório. O líquido sinovial poderia ser testado para outros novos marcadores como calprotectina e catelicidina LL-37, cuja sensibilidade e especificidade ainda serão definidas ou para testes microbiológicos.

A análise do líquido sinovial para WBC e %PMN tem alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de IAP e representa um método fácil e amplamente disponível. Nossa metanálise avaliou: 1) acurácia em termos de sensibilidade e especificidade dos testes de leucócitos e %PMN do líquido sinovial no diagnóstico de IAP após artroplastia total de joelho (ATJ) e quadril (ATQ); 2) qual teste apresentou desempenho de teste superior; e 3) a influência das características do estudo, como sítio anatômico e valor limiar, na acurácia diagnóstica desses testes. Os resultados da meta-análise revelaram que tanto o WBC quanto o %PMN do líquido sinovial têm alta especificidade e sensibilidade na detecção de IAP, e não existe clara superioridade de um teste sobre o outro. Além disso, foi demonstrado um efeito do local anatômico na sensibilidade do %PMN do líquido sinovial, sugerindo que os limiares de corte devem ser identificados separadamente para ATJ e ATQ. As diferenças nas superfícies dos rolamentos e a possibilidade de corrosão por contato nos designs de haste cônica dupla podem alterar substancialmente a análise automática do líquido sinovial na ATQ em comparação com a ATJ.

O objetivo do projeto é avaliar a acurácia diagnóstica e custo-efetividade da combinação de marcadores séricos e/ou sinoviais no pré ou intraoperatório (teste de fluxo lateral)/pós-diagnóstico de IAP. Para tal, será realizado um estudo de diagnóstico clínico em pacientes internados para cirurgia de revisão com base nas diretrizes do MSIS; as combinações de dois ou mais marcadores com as maiores acurácias de diagnóstico serão identificadas e avaliadas em termos de custo-efetividade para marcadores individuais cujos limites são baseados no MSIS 2013 ICM. A importância desta pesquisa é fornecer evidências sobre a potencialidade da combinação de alguns marcadores em acelerar o diagnóstico de IAP para a melhor escolha da estratégia cirúrgica a ser seguida. O diagnóstico precoce e o reconhecimento do agente etiológico são cruciais para definir a terapia antimicrobiana adequada e reduzir ao mínimo os casos de diagnóstico errôneo e consequente conduta cirúrgica errônea, com necessidade de reoperações subseqüentes e multiplicação do risco para os pacientes e de custos para o sistema de saúde.