Перипротезные инфекции суставов: диагностическая точность и анализ экономической эффективности сывороточных и синовиальных маркеров (DECISION)

Тотальное эндопротезирование суставов (ТСА) постоянно увеличивается у пожилых пациентов и пациентов с множественной патологией; коленные и тазобедренные суставы подвергаются наиболее частому лечению в связи с высокой частотой остеоартрита в этих суставах. Показания к ТЯА в настоящее время распространяются на более молодых и активных пациентов с высокими функциональными потребностями и большей ожидаемой продолжительностью жизни. Из-за этого также ожидается увеличение числа ревизионных операций и риска ППИ. Тип ревизионной хирургии (РХ) и антимикробного лечения зависит от наличия или отсутствия инфекции: одноэтапная ревизия с сохранением/заменой протеза в сочетании с санацией и ирригацией (асептическая РХ); и двухэтапная ревизия с удалением протеза, санацией и ирригацией, возможным использованием временного спейсера и потенциальной реимплантацией через недели или месяцы (септический РС).

Сегодня ППИ остается важным опасным и разрушительным осложнением; сообщается о заболеваемости тазобедренных и коленных суставов 0,2-1,5%, отказ протеза составляет 15–25%, показатель успешности ревизии — 80–95%, а ежегодные затраты на одну инфекцию — от 20 000 до 40 000 долларов США. Своевременная и наиболее точная диагностика имеет важное значение для правильного лечения ППИ, поскольку пациенты, проходящие ревизию, нуждаются в обширной физической, психологической и экономической поддержке. После определения и стандартизации основных и второстепенных диагностических критериев ППИ Обществом скелетно-мышечных инфекций (MSIS) наблюдалось улучшение диагностики и лечения ППИ. Недавно Международная группа консенсуса по ППИ пересмотрела критерии MSIS, определив, что пациентов следует считать имеющими ППИ при наличии одного из основных критериев или трех из пяти малых критериев. Наконец, в 2018 году были опубликованы научно обоснованные и валидированные критерии определения ППИ тазобедренного и коленного суставов для диагностики пациентов в предоперационном периоде. Пациенты с совокупным баллом больше или равным 6 считаются инфицированными, в то время как 2-5 баллов требуют включения интраоперационных данных (положительная гистология, гной и единичная положительная культура) для подтверждения или опровержения диагноза. Оценка 4-5 является неубедительной, а оценка менее или равная 3 не свидетельствует об отсутствии инфекции.

Во время последнего Международного консенсусного совещания по мышечно-скелетным инфекциям обсуждались различные вопросы по ППИ, и среди них рабочие группы (РГ) представили рекомендации, основанные на ограниченном (4 - из-за небольшого числа) и умеренном (12 и 19) уровнях доказательности: РГ4 , на какие специфические для пациента факторы влияют пороговые значения сывороточных и синовиальных маркеров при остром и хроническом ППИ; WG12, по которым тесты сыворотки имеют наилучшую диагностическую точность для ППИ и если комбинация любого количества тестов повышает диагностическую точность; WG19, если профиль микроорганизмов, вызывающих инфекцию области хирургического вмешательства или ППИ после ортопедических процедур, изменился за последние годы. WG4 подчеркнула, что не известно никаких факторов, специфичных для воспалительного артрита (IA), влияющих на пороговые значения сывороточных и синовиальных маркеров при ППИ. По-видимому, у пациентов с ИА наблюдается перекрытие значений синовиальных маркеров, таких как альфадефензин, количество лейкоцитов (sWBC) и С-реактивный белок (CRP), что ограничивает их полезность в дифференциации септических и асептических пациентов. WG12 заявила, что очевидно, что диагностика ППИ не может основываться исключительно на серологических тестах и ​​что СРБ и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) являются хорошо изученными скрининговыми тестами и обладают высокой чувствительностью при отдельном использовании. Тем не менее, комбинация серологических тестов показала улучшение диагностической точности, но определение оптимальной комбинации требует дальнейших исследований. Наконец, WG19 рекомендовала провести дальнейшие исследования профиля микроорганизмов с помощью секвенирования следующего поколения (NGS), так как это может существенно повлиять на выбор антибиотиков.

Среди предоперационных тестов на синовиальную жидкость альфа-дефензин показал самую высокую степень точности в диагностике ППИ при измерении с помощью лабораторного иммуноанализа, а не теста латерального потока, предполагая, что следует соблюдать осторожность при интерпретации теста латерального потока, когда опираясь на его результаты для интраоперационной диагностики. Синовиальная жидкость может быть протестирована на другие новые маркеры, такие как кальпротектин и кателицидин LL-37, чувствительность и специфичность которых должны быть определены, или для микробиологических тестов.

Анализ синовиальной жидкости на лейкоциты и %PMN обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ППИ и представляет собой простой и широко доступный метод. В нашем мета-анализе оценивались: 1) точность с точки зрения чувствительности и специфичности тестов синовиальной жидкости на лейкоциты и %PMN в диагностике ППИ после тотального эндопротезирования коленного (ТКА) и тазобедренного (ТЭБ); 2) какой тест показал лучшие результаты теста; и 3) влияние характеристик исследования, таких как анатомическая локализация и пороговое значение, на диагностическую точность этих тестов. Результаты метаанализа показали, что как лейкоциты в синовиальной жидкости, так и %PMN обладают высокой специфичностью и чувствительностью при выявлении ППИ, и не существует явного превосходства одного теста над другим. Кроме того, было продемонстрировано влияние анатомического участка на чувствительность %PMN синовиальной жидкости, что позволяет предположить, что пороговые значения следует определять отдельно для TKA и THA. Различия в опорных поверхностях и возможность фреттинг-коррозии в конструкции штока с двойным конусом могут существенно изменить автоматический анализ синовиальной жидкости при ТЭБ по сравнению с ТКА.

Цель проекта — оценить диагностическую точность и экономическую эффективность комбинации сывороточных и/или синовиальных маркеров в до- или интраоперационном (тест бокового потока)/после диагностики ППИ. С этой целью будет проведено клинико-диагностическое исследование пациентов, госпитализированных для ревизионной операции, на основании рекомендаций MSIS; комбинации двух или более маркеров с наивысшей диагностической точностью будут определены и оценены с точки зрения экономической эффективности по отношению к отдельным маркерам, пороговые значения которых основаны на ICM MSIS 2013. Значение этого исследования состоит в том, чтобы предоставить доказательства потенциальной возможности комбинации некоторых маркеров в ускорении диагностики ППИ для выбора наилучшей хирургической стратегии. Своевременная диагностика и распознавание этиологического агента имеют решающее значение для определения адекватной антимикробной терапии и сведения к минимуму случаев ошибочного диагноза и последующего ошибочного хирургического вмешательства с необходимостью последующих повторных операций и мультипликацией риска для пациентов. и затрат на систему здравоохранения.