Periprotetiske leddinfeksjoner: diagnostisk nøyaktighet og kostnadseffektivitetsanalyse av serum- og synovialmarkører (DECISION)

Totalleddproteser (TJA) øker stadig hos eldre og multisyke pasienter; kne- og hofteledd er de hyppigst behandlede på grunn av høy forekomst av slitasjegikt i disse leddene. Indikasjonen til TJA er nå utvidet til yngre og aktive pasienter med høye funksjonskrav og lengre forventet levealder. På grunn av disse forventes det også en økning i revisjonsoperasjoner og en PJI-risiko. Typen revisjonskirurgi (RS)-tilnærming og antimikrobielle behandlinger er basert på tilstedeværelse eller fravær av infeksjon: ett-trinns revisjon med vedlikehold/erstatning av protese i kombinasjon med debridement og irrigasjon (aseptisk RS); og to-trinns revisjon med fjerning av protese, debridering og irrigasjon, mulig bruk av en midlertidig spacer, og mulig reimplantasjon etter uker eller måneder (septisk RS).

I dag er PJI fortsatt en viktig farlig og ødeleggende komplikasjon; det er rapportert for hofte- og kneledd en forekomst på 0,2-1,5 %, protesesvikt på 15-25 %, revisjonssuksessrate på 80-95 % og årlig kostnad per infeksjon på $20.000-$40.000. Den rettidige og mest nøyaktige diagnosen er avgjørende for riktig behandling av PJI ettersom pasienter som gjennomgår revisjon trenger omfattende fysisk, psykologisk og økonomisk støtte. Etter definisjonen og standardiseringen av diagnostiske hoved- og mindrekriterier for PJI av Musculoskeletal Infection Society (MSIS) ble det observert en forbedring i diagnostisering og behandling av PJI. Nylig reviderte International Consensus Group on PJI MSIS-kriterier som definerte at pasienter bør anses å ha PJI i nærvær av ett av hovedkriteriene eller tre av fem mindre kriterier. Til slutt ble et evidensbasert og validert kriterie for hofte- og kne-PJI-definisjon for å diagnostisere pasienter innenfor den preoperative perioden publisert i 2018. Pasienter med en samlet skåre på mer enn eller lik 6 regnes som infisert, mens en 2-5 skåre krever inkludering av intraoperative funn (positiv histologi, purulens og enkelt positiv kultur) for å bekrefte eller avkrefte diagnosen. En poengsum på 4-5 er ikke entydig, og en poengsum på mindre enn eller lik 3 er ikke infisert.

Under det siste internasjonale konsensusmøtet om muskel- og skjelettinfeksjon ble ulike spørsmål om PJI diskutert, og blant dem ga arbeidsgruppene (WG) anbefalinger basert på begrensede (4 - på grunn av lite antall) og moderate (12 og 19) bevisnivåer: WG4 , på hvilke pasientspesifikke faktorer påvirker tersklene for serum- og synoviale markører ved akutt og kronisk PJI; WG12, på hvilke serumtester har den beste diagnostiske nøyaktigheten for PJI og hvis kombinasjonen av et hvilket som helst antall tester øker den diagnostiske nøyaktigheten; WG19, hvis profilen til organismer som forårsaker infeksjon på operasjonsstedet eller PJI etter ortopediske prosedyrer endret seg de siste årene. WG4 fremhevet at ingen inflammatorisk artritt (IA)-spesifikke faktorer er kjent for å påvirke tersklene for serum- og synoviale markører i PJIs. Det ser ut til at det hos IA-pasienter er overlapping i verdier av synoviale markører som alfadefensin, antall hvite blodlegemer (sWBC) og C-reaktivt protein (CRP), noe som begrenser deres nytte for å skille septiske fra aseptiske pasienter. WG12 uttalte at det er åpenbart at diagnose av PJI ikke kan baseres utelukkende på serologiske tester og at CRP og erytrocyttsedimentasjonsrate (ESR) er godt undersøkte screeningtester og har høy sensitivitet når de brukes alene. Kombinasjonen av serologiske tester har imidlertid vist seg å forbedre diagnostisk nøyaktighet, men identifiseringen av den optimale kombinasjonen trenger ytterligere undersøkelser. Til slutt anbefalte WG19 å utføre ytterligere undersøkelser angående profilen til mikroorganismer med neste generasjons sekvensering (NGS), da det kan gi betydelige antibiotikaseleksjonsimplikasjoner.

Blant preoperative tester på leddvæske, viste alfa-defensin den høyeste graden av nøyaktighet i diagnosen PJI målt ved laboratoriebasert immunoassay i stedet for lateral flowtest, noe som tyder på at det må utvises forsiktighet med tolkningen av lateral flow-testen når stole på resultatene for den intraoperative diagnosen. Synovialvæske kan testes for andre nye markører som calprotectin og cathelicidin LL-37, hvis sensitivitet og spesifisitet skal defineres, eller for mikrobiologiske tester.

Synovialvæskeanalyse for WBC og %PMN har høy sensitivitet og spesifisitet ved diagnostisering av PJI, og den representerer en enkel og utbredt tilgjengelig metode. Vår meta-analyse evaluerte: 1) nøyaktighet når det gjelder sensitivitet og spesifisitet av leddvæske WBC og %PMN tester i diagnosen PJI etter total kne (TKA) og hofte (THA) artroplastikk; 2) hvilken test som ga overlegen testytelse; og 3) påvirkningen av studiekarakteristikker som anatomisk sted og terskelverdi på den diagnostiske nøyaktigheten til disse testene. Metaanalyseresultatene avslørte at både leddvæske WBC og %PMN har en høy spesifisitet og sensitivitet ved påvisning av PJI, og det eksisterer ingen klar overlegenhet av en test over den andre. I tillegg ble en anatomisk stedseffekt demonstrert på sensitiviteten til leddvæske %PMN, noe som tyder på at grenseverdier bør identifiseres separat for TKA og THA. Forskjellene i lageroverflater og muligheten for slitasjekorrosjon i design med to koniske stammer kan vesentlig endre automatisert synovialvæskeanalyse i THA sammenlignet med TKA.

Målet med prosjektet er å evaluere den diagnostiske nøyaktigheten og kostnadseffektiviteten til kombinasjonen av serum og/eller synoviale markører i pre- eller intraoperativ (lateral flowtest)/postdiagnose av PJI. For dette formål vil det bli utført en klinisk diagnostisk studie på pasienter innlagt for revisjonskirurgi basert på retningslinjene for MSIS; kombinasjonene av to eller flere markører med den høyeste diagnostiske nøyaktigheten vil bli identifisert og evaluert med tanke på kostnadseffektivitet mot individuelle markører hvis terskler er basert på MSIS 2013 ICM. Betydningen av denne forskningen er å gi bevis på potensialet til kombinasjonen av noen markører for å akselerere PJI-diagnosen for det beste utvalget av kirurgisk strategi som skal følges. En rask diagnose og anerkjennelse av det etiologiske middelet er avgjørende for å definere riktig antimikrobiell behandling og for å redusere til et minimum tilfeller av feildiagnose og påfølgende feil kirurgisk oppførsel, med behov for påfølgende re-operasjoner, og multiplikasjon av risiko for pasienter. og av kostnader for helsevesenet.