Infecciones articulares periprotésicas: precisión diagnóstica y análisis de rentabilidad de los marcadores séricos y sinoviales (DECISION)

Las artroplastias articulares totales (TJA) aumentan constantemente en pacientes mayores y con múltiples enfermedades; Las articulaciones de la rodilla y la cadera son las más frecuentemente tratadas debido a la alta incidencia de osteoartritis en estas articulaciones. La indicación de TJA ahora se extiende a pacientes más jóvenes y activos con altas demandas funcionales y mayor expectativa de vida. Debido a esto, también se espera un aumento en las cirugías de revisión y un riesgo de IAP. El tipo de abordaje de la cirugía de revisión (RS) y de los tratamientos antimicrobianos se basa en la presencia o ausencia de infección: revisión en una sola etapa con mantenimiento/reemplazo de prótesis en combinación con desbridamiento e irrigación (SR aséptica); y revisión en dos tiempos con retirada de prótesis, desbridamiento e irrigación, posible uso de espaciador temporal y potencial reimplante al cabo de semanas o meses (RS séptica).

Hoy en día, la IAP sigue siendo una complicación importante, peligrosa y devastadora; se ha informado para las articulaciones de cadera y rodilla una incidencia de 0.2-1.5%, fracaso de la prótesis del 15 al 25 %, tasa de éxito de la revisión del 80 al 95 % y costo anual por infección de $20 000 a $40 000. El diagnóstico oportuno y más certero es fundamental para el correcto tratamiento de la IAP ya que los pacientes en revisión necesitan amplios apoyos físicos, psicológicos y económicos. Tras la definición y estandarización de los criterios diagnósticos mayores y menores para la IAP por parte de la Musculoskeletal Infection Society (MSIS), se observó una mejora en el diagnóstico y tratamiento de la IAP. Recientemente, el International Consensus Group on PJI revisó los criterios de MSIS definiendo que se debe considerar que los pacientes tienen PJI en presencia de uno de los criterios principales o tres de cinco criterios menores. Finalmente, en 2018 se publicó un criterio validado y basado en evidencia para la definición de IAP de cadera y rodilla para diagnosticar pacientes dentro del período preoperatorio. Los pacientes con una puntuación agregada mayor o igual a 6 se consideran infectados, mientras que una puntuación de 2 a 5 requiere la inclusión de hallazgos intraoperatorios (histología positiva, purulencia y cultivo único positivo) para confirmar o refutar el diagnóstico. Una puntuación de 4-5 no es concluyente, y una puntuación menor o igual a 3 no está infectado.

Durante la última Reunión de Consenso Internacional sobre Infecciones Musculoesqueléticas, se discutieron varias preguntas sobre IAP y entre ellas los grupos de trabajo (GT) brindaron recomendaciones basadas en niveles de evidencia limitados (4 - debido a números pequeños) y moderados (12 y 19): GT4 , sobre qué factores específicos del paciente influyen en los umbrales de los marcadores séricos y sinoviales en la IAP aguda y crónica; WG12, en qué pruebas de suero tienen la mejor precisión diagnóstica para IAP y si la combinación de cualquier número de pruebas aumenta la precisión diagnóstica; WG19, si el perfil de organismos que causan infección del sitio quirúrgico o IAP después de procedimientos ortopédicos cambió en los últimos años. El WG4 destacó que no se conocen factores específicos de la artritis inflamatoria (IA) que influyan en los umbrales de los marcadores séricos y sinoviales en las IAP. Parece que en los pacientes con AI hay superposiciones en los valores de los marcadores sinoviales como la alfadefensina, el recuento de glóbulos blancos (sWBC) y la proteína C reactiva (PCR), lo que limita su utilidad para diferenciar a los pacientes sépticos de los asépticos. El WG12 afirmó que es evidente que el diagnóstico de IAP no puede basarse únicamente en pruebas serológicas y que la CRP y la velocidad de sedimentación globular (VSG) son pruebas de detección bien investigadas y tienen una alta sensibilidad cuando se usan solas. Sin embargo, se ha demostrado que la combinación de pruebas serológicas mejora la precisión diagnóstica, pero la identificación de la combinación óptima necesita más investigaciones. Finalmente, el WG19 recomendó realizar más investigaciones sobre el perfil de microorganismos con secuenciación de próxima generación (NGS), ya que puede conferir implicaciones significativas en la selección de antibióticos.

Entre las pruebas preoperatorias del líquido sinovial, la alfa-defensina mostró el grado más alto de precisión en el diagnóstico de IAP cuando se midió mediante un inmunoensayo de laboratorio en lugar de una prueba de flujo lateral, lo que sugiere que se debe tener cuidado con la interpretación de la prueba de flujo lateral cuando basándose en sus resultados para el diagnóstico intraoperatorio. El líquido sinovial podría analizarse para otros marcadores nuevos, como la calprotectina y la catelicidina LL-37, cuya sensibilidad y especificidad están por definir, o para pruebas microbiológicas.

El análisis de líquido sinovial para WBC y %PMN tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de IAP, y representa un método fácil y ampliamente disponible. Nuestro metanálisis evaluó: 1) precisión en términos de sensibilidad y especificidad de las pruebas de leucocitos y %PMN en líquido sinovial en el diagnóstico de IAP después de artroplastia total de rodilla (ATR) y cadera (ATC); 2) qué prueba arrojó un rendimiento de prueba superior; y 3) la influencia de las características del estudio, como el sitio anatómico y el valor umbral, en la precisión diagnóstica de estas pruebas. Los resultados del metanálisis revelaron que tanto el WBC del líquido sinovial como el %PMN tienen una alta especificidad y sensibilidad para detectar IAP, y no existe una clara superioridad de una prueba sobre la otra. Además, se demostró un efecto del sitio anatómico sobre la sensibilidad del %PMN del líquido sinovial, lo que sugiere que los umbrales de corte deben identificarse por separado para TKA y THA. Las diferencias en las superficies de apoyo y la posibilidad de corrosión por fricción en los diseños de vástago cónico doble podrían alterar sustancialmente el análisis automático del líquido sinovial en la ATC en comparación con la ATR.

El objetivo del proyecto es evaluar la precisión diagnóstica y la rentabilidad de la combinación de marcadores séricos y/o sinoviales en el pre o intraoperatorio (test de flujo lateral)/post-diagnóstico de IAP. Para tal efecto se realizará un estudio de diagnóstico clínico en pacientes hospitalizados para cirugía de revisión basado en los lineamientos del MSIS; las combinaciones de dos o más marcadores con las precisiones diagnósticas más altas se identificarán y evaluarán en términos de rentabilidad frente a marcadores individuales cuyos umbrales se basan en el MSIS 2013 ICM. La importancia de esta investigación es proporcionar evidencias sobre la potencialidad de la combinación de algunos marcadores en la aceleración del diagnóstico de IAP para la mejor selección de la estrategia quirúrgica a seguir. Un diagnóstico oportuno y el reconocimiento del agente etiológico son cruciales para definir la terapia antimicrobiana adecuada y reducir al mínimo los casos de diagnóstico erróneo y la consecuente conducta quirúrgica errónea, con la necesidad de reintervenciones posteriores, y la multiplicación del riesgo para los pacientes y de costos para el sistema de salud.