プライマリケアにおける喘息治療の改善における電子メールによる監査とフィードバックに加えて手紙 (CLEARAIR)

医療サービスで使用される少数の薬物カテゴリーのコレクションは、NHS の温室効果ガスの総生産量、すなわち呼吸用吸入器と麻酔ガス (それぞれ NHS の総生産量の 3% と 2%) の不均衡な量を生み出します。 吸入器は、さまざまな慢性呼吸器疾患の治療の主力であり、効果を最大化し、全身の副作用を制限するために、肺に直接薬物を送達する独自のメカニズムを提供します。 加圧式従量式吸入器 (pMDI - 1950 年代に開発)、ドライ パウダー吸入器 (DPI - 1980 年代に開発)、呼吸作動式従量式吸入器 (BAI)、およびソフト ミストを含む 4 つの主要な吸入器カテゴリが存在します。吸入器 (SMI - 2000 年代に開発された - 現在、長時間作用型ムスカリン受容体拮抗薬を提供するためにのみ利用可能)。 1990 年代以来、pMDI は、二酸化炭素の 3800 倍強力であると計算された温室効果ガスであるハイドロフルオロカーボン (HFC) によって動力を供給されてきました。 BAI および pMDI に含まれるこの化学噴射剤は、薬剤自体ではなく、すべての吸入器療法に関連する高い二酸化炭素排出量の主な原因であり、pMDI の二酸化炭素排出量は DPI の 18 倍です。

pMDI と DPI のどちらを選択するかという臨床上の意思決定プロセスに関する明確な国内ガイドラインはありません。 DPI を操作するには、デバイスの内部抵抗を克服するために 20 ～ 50 L/min の最小ピーク呼気流量 (PEFR) が必要であり、最適な PERF は 40 ～ 65 L /min です。これは、薬物送達を助けるために乱流を作り出す、素早く深呼吸する必要があるとよく言われます (26)。 pMDI の場合、約 30 L/min の PERF を生成するゆっくりとした呼吸が最適です。 健康な子供を対象とした小規模な研究では、5 歳の子供の 100% が 30 L/分の流量の DPI を使用できましたが、60 L/分の流量が必要な DPI を使用できたのは 62.5% のみでした。これらの数値は、6 歳の子供ではそれぞれ 100% と 91.7% に増加しました。NICE は 2000 年に、5 歳未満の子供には DPI を避けるべきであると推奨しました。 DPI には当てはまらない最適な薬物送達。 このレビューは、pMDI 調整に苦しむ患者は多くの場合、子供や高齢の患者であることを示しており、1 つのタイプの吸入器のみを患者のケアに使用すると、より優れた技術が得られることが多いことを示唆しています。

一部の臨床シナリオでは pMDI が DPI よりも優先される場合がありますが、イングランドではヨーロッパの近隣諸国と比較して不釣り合いに高い pMDI の使用率があります。 pMDI は、ヨーロッパの他の地域では 50% 未満、スカンジナビアでは 10 ～ 30% であるのに対し、イギリスでは処方されたすべての吸入器の 71.6% を占めることが示されました (31,32)。 これらの数値を考慮して、英国では、喘息における pMDI から DPI への切り替えの効果を調査する作業が行われています。 Salford Lung Study (患者 2236 人) の事後分析では、pMDI ベースの維持療法から DPI に移行すると、関連する二酸化炭素排出量が半分以上になることが示されました。 DPI に移行した患者は、ベースライン ケアと比較して一貫して優れた臨床転帰を経験し、大多数の患者は切り替え後も DPI を継続することを選択しました。 英国の喘息患者を対象とした大規模な調査では、65% が pMDI の環境への影響を認識しておらず、pMDI 患者の 60% がデバイスの種類を切り替えることに前向きであることが明らかになりました。

前に述べたように、英国は他の多くの同等の国と比較して喘息による疾患の負担が著しく高く、その負担は社会経済的地位などの健康の典型的な社会的決定要因によって決定されるパターンで社会に不平等にかかっています. 喘息による死亡の 3 分の 2 が予防可能な要因に関連しているため、この地域では、健康の不平等を減らすために大きな進歩を遂げながら、国民の健康を大幅に向上させる余地があります。 喘息による死亡に関する RCP 報告書は、医療および専門的ケアに関する多くの重要な推奨事項を作成し、すべての喘息患者が以下のことを行う必要があることを示しています。少なくとも年 1 回、吸入技術の評価を伴う構造化された喘息のレビューを受けます。短時間作用型リリーフ剤の過剰使用の証拠について評価され、使用されているものは緊急のレビューのために招待されるべきです;予防吸入コルチコステロイドへの不十分なアドヒアランスについて監視されます。混合吸入器​​を使用することをお勧めします。 喘息の転帰を改善するという目標と、喘息治療の環境への影響を改善するという目標の間には顕著な重複があります。どちらも、適切な患者に適切な種類の吸入器を使用することと、患者が薬物送達を最適化し、無駄を最小限に抑える効果的な吸入器技術を確実に使用することに重点を置いています。 .

監査とフィードバック (A&F) は、Ivers らによって定義されています。 「一定期間にわたるパフォーマンスの概要を受信者に提供する」ものであり、臨床医および組織の行動の変化を促進するために、研究およびビジネスのさまざまな分野で長い間使用されてきました。 ヘルスケアでは、A&F は単独で、または複合品質改善プロジェクト (QIP) の一部として使用され、ガイドラインまたは目標に基づいて医療従事者の実践を改善しています。 2012 年のコクラン レビューでは、数十年に及ぶ A&F に関する 140 の論文を体系的にレビューし、4.3% (四分位範囲 0.5% から 16%) の推奨される慣行に準拠するために行動を変更する開業医の絶対リスク差 (RD) を示すメタ分析を作成しました。 彼らの調査では、A&F が特に処方行為を対象とした場合に特に効果的であることが強調されました (平均 adj. RD 13.1% 対糖尿病管理 0.5%) であり、ベースラインコンプライアンスが低い場合。 著者らは、これは、処方がそれほど複雑ではない行動であり、医療従事者が重要であると認識している可能性があるためであると仮説を立てました. コクランのデータのメタ回帰は、A&F の効果の大きさが過去 20 年間の研究でほとんど変わっていないことを示しており、A&F が有効かどうかを疑問視する合理的な臨床的均衡はもはや存在しないと著者は仮定しています。 しかし、彼らはまた、さまざまな A&F バリエーションを比較することによって A&F を最も効果的に利用する方法を特定することを目的とした研究はほとんどなく、これは将来の A&F 研究の対象とすべきであると結論付けています。 A&F の種類を比較したいくつかの研究から、メタ分析では、次の場合に最も効果的であることが示されました。フィードバックは頻繁に提示されます。具体的な目標と行動計画の両方があります。行動を減らすことに焦点を当てています。ベースラインのパフォーマンスが低い。非医師が介入の焦点となる場合。

A&F は以前、West Yorkshire Clinical Commissioning Group (CCG) (現在は NHS West Yorkshire Integrated Care Board (ICB) に取って代わられている) 内で使用され、プライマリ ケアの処方慣行に変化をもたらしてきました。 この地域における A&F の ASPIRE クラスター無作為化対照試験 (cRCT) は、リスクの高い処方の減少をもたらしました (オッズ比 0.82)。一方、A&F の CROP 準実験的制御中断時系列分析は、不適切にオピオイドを処方された患者が 15,000 人少ないことと相関していました。コントロールと比較して 1 年間。 どちらの研究も同様の A&F 設計を利用しており、意図したターゲットによる介入の可能性のある認識を決定するのに理想的な理論ドメイン フレームワーク (TDF) に基づく理論構造を利用しています。 彼らはまた、行動変容分類法 (BCT) を運用して、採用した行動変容手法とその意図した効果を説明しました。 CROP 研究の定性的プロセス評価では、電子メールで送信された PDF A&F と比較して、A&F の紙の A&F コピーが好まれる可能性があることが特定されました。これは、同僚との議論のための共有が容易になり、レポートを「フリック」しやすくなったためです。 しかし、一部の参加者は、電子メールで送信された PDF を好むか、紙と電子メールで送信された PDF の両方を希望し、大規模なチームでの共有が容易になったと述べています。

アメリカの制作会社「Pitney Bowes Inc」は 2008 年にレポートを作成し、Royal Mail を含むさまざまなグローバル メール会社からのダイレクト メールの温室効果ガス排出量に関するオープン アクセスの内部レポートを組み合わせて、1 通の手紙あたりの CO2 排出量の指標となる範囲を示しました。 10 ～ 30 グラムの二酸化炭素 (1 文字あたり 17.9 グラムの中央値)。 電子メールで送信された PDF コピーに加えて、A&F の紙のコピーが介入に対する臨床医の反応を高めることができるかどうかについて疑問があることは明らかです。 これが事実であることが判明した場合、紙の A&F から生成される追加の温室効果ガスは、地球温暖化の可能性が高い吸入器の使用を減らす介入効果の改善によって大幅に上回っている可能性があります。

既存の品質改善作業の一環として、NHS West Yorkshire ICB は、処方行動の変化をもたらすために、上記の実績のある A&F 技術の 1 年にわたるプロジェクトを開始します。 この作業の目的は、適切な「低地球温暖化係数」吸入器の使用の増加を含む、このプライマリ ケア領域内でいくつかの喘息関連の処方行動の変更を開始することです。 この A&F レポートのスケジュールは、ASPIRE および CROP 研究で以前に示された設計に基づいており、このプライマリ ケア地域での不適切な処方を臨床的および統計的に有意に削減します。 レポートの作成は、NHS ウェスト ヨークシャー ICB と個々の診療所の間で事前に合意された取り決めの下で、リーズ大学 (UoL) のプライマリ ケア研究チームによってサポートされます。 最終レポートの作成に使用される匿名化されていないデータはすべて、NHS West Yorkshire ICB によって社内でのみ処理されます。 今年の QIP の後、完全に匿名化されたデータ (プライマリ ケア診療所によって集計されたもの) は、NHS ウェスト ヨークシャー ICB と個々の診療所の間で事前に合意されたデータ共有協定の下で、UoL プライマリ ケア研究チームと共有されます。 QIPの影響。

前述のように、現在、最も効果的な行動変容を生み出すために A&F を最適に実装する方法について、知識のギャップがあります。 以前に公開された CROP A&F 介入の質的調査から、A&F が紙形式で提供された場合に強化されるかどうかについては、仮想形式のみとは対照的に均衡があることは明らかです。 ここでは、この問題に対処するためのクラスター RCT を提案します。ここでは、計画された A&F QIP に参加する予定の NHS ウェスト ヨークシャー ICB 内のプライマリ ケア プラクティスが無作為化され、仮想電子メール PDF 形式のみで A&F を受け取るか、またはメールと紙の形式の PDF レポートの両方を郵送で受け取ることができます。 汚染の影響を防ぎ、分析を容易にするために、プライマリ ケア ネットワーク (PCN) ベースでクラスターのランダム化を利用します。 この研究の結果を分析するには、NHS ウェスト ヨークシャー ICB からの追加の必要なデータが必要であり、仮名を使用して、どの匿名化された集約された実践データセットがどの試験群に無作為化されたかを特定する必要があります。 これを達成するために、ICB は研究の前に各プラクティスに仮名を割り当て、リーズ大学の研究チームは (単純なコンピューター化された乱数ジェネレーターを使用して) 各仮名を介入グループにランダム化し、電子メールのみでフィードバックを受け取るか、または電子メールと郵便での物理的なコピー。 この情報は ICB に戻されます。