Cartas além de auditoria e feedback enviados por e-mail para refinar o tratamento da asma na atenção primária (CLEARAIR)

Um pequeno conjunto de categorias de medicamentos utilizados pelo serviço de saúde produz uma quantidade desproporcional da produção total de gases com efeito de estufa do SNS, nomeadamente inaladores respiratórios e gases anestésicos (3% e 2% da produção total do SNS, respetivamente). Os inaladores são a base do tratamento para uma variedade de condições respiratórias crônicas, oferecendo um mecanismo único de administração de medicamentos diretamente aos pulmões para maximizar o efeito e limitar os efeitos colaterais sistêmicos. Existem quatro categorias principais de dispositivos inaladores, incluindo o inalador pressurizado de dose medida (pMDI - desenvolvido na década de 1950), o inalador de pó seco (DPI - desenvolvido na década de 1980), o inalador de dose medida ativado pela respiração (BAI) e o inalador de névoa suave Inalador (SMI - desenvolvido na década de 2000 - atualmente disponível apenas para fornecer um antagonista do receptor muscarínico de longa duração). Desde a década de 1990, os pMDIs são alimentados por hidrofluorcarbonos (HFCs) - um gás de efeito estufa calculado para ser 3800 vezes mais poderoso que o dióxido de carbono. Este propulsor químico encontrado em BAIs e pMDIs - em vez do próprio medicamento - é a causa principal da alta pegada de carbono relacionada a todas as terapias de inalação, com pMDIs tendo uma pegada de carbono 18 vezes maior do que DPIs.

Não há diretrizes nacionais claras sobre o processo de tomada de decisão clínica de escolher entre um pMDI ou um DPI. Para operar um DPI, é necessário um pico de fluxo expiratório mínimo (PEFR) entre 20-50 L/min para superar a resistência interna do dispositivo, com o PERF ideal entre 40-65 L/min; isso é frequentemente descrito como exigindo uma respiração rápida e profunda, criando um fluxo turbulento para ajudar na administração do medicamento (26). Para um pMDI, uma respiração lenta gerando um PERF de cerca de 30 L/min é ideal. Um pequeno estudo com crianças saudáveis ​​descobriu que, embora 100% das crianças de 5 anos pudessem usar um DPI com uma taxa de fluxo de 30 L/min, apenas 62,5% poderiam usar um que exigisse 60 L/min; esses números aumentaram para 100% e 91,7%, respectivamente, para crianças de 6 anos. O NICE recomendou em 2000 que DPIs deveriam ser evitados para crianças menores de 5 anos. distribuição ótima de medicamentos, o que não é o caso dos DPIs. Esta revisão indica que os pacientes que lutam com a coordenação pMDI são frequentemente crianças e pacientes idosos, e eles sugerem que uma técnica melhor é frequentemente alcançada quando um tipo de dispositivo inalador sozinho é usado no cuidado de um paciente.

Embora um pMDI possa ser preferido a um DPI em alguns cenários clínicos, a Inglaterra tem um uso desproporcionalmente alto de pMDIs em comparação com seus vizinhos europeus; Os pMDIs representaram 71,6% de todos os inaladores prescritos na Inglaterra, em comparação com <50% no resto da Europa e entre 10-30% na Escandinávia (31,32). Dados esses números, um trabalho foi realizado na Inglaterra para explorar o efeito da mudança de pMDIs para DPIs na asma. Uma análise post-hoc do Salford Lung Study (2.236 pacientes) mostrou que mudar para um DPI de uma terapia de manutenção baseada em pMDI reduziu para mais da metade a pegada de carbono associada. Os pacientes transferidos para DPIs também experimentaram resultados clínicos consistentemente superiores em comparação com o tratamento inicial e a maioria dos pacientes optou por permanecer no DPI após a mudança. Uma grande pesquisa com pacientes asmáticos do Reino Unido identificou que 65% desconheciam os impactos ambientais dos pMDIs, sendo que 60% dos pacientes pMDI estavam abertos a trocar de tipo de dispositivo.

Como afirmado anteriormente, a Inglaterra tem uma carga significativamente maior de doença por asma em comparação com muitos outros países comparáveis, com essa carga caindo de forma desigual na sociedade em padrões determinados por determinantes sociais típicos de saúde, como status socioeconômico. Com dois terços das mortes por asma relacionadas a fatores evitáveis, há espaço nesta região para obter ganhos significativos em saúde para a população, ao mesmo tempo em que dá grandes passos para diminuir as desigualdades em saúde. O relatório RCP sobre mortes por asma produziu uma série de recomendações importantes para cuidados médicos e profissionais, significando que todos os pacientes com asma devem: receber um plano de ação pessoal para a asma (PAAP); ter uma revisão estruturada da asma com avaliação da técnica inalatória pelo menos uma vez por ano; ser avaliados quanto à evidência de uso excessivo de analgésico de ação curta e aqueles que o fazem devem ser convidados para revisão urgente; ser monitorado quanto à baixa adesão aos corticosteroides inalatórios preventivos; e ser encorajado a usar inaladores combinados. Há uma sobreposição notável entre os objetivos de melhorar os resultados da asma e melhorar os impactos ambientais da terapia da asma, com foco no uso do tipo certo de inalador para o paciente certo e na garantia de que os pacientes usem técnicas de inalação eficazes que otimizam a administração do medicamento e minimizam o desperdício .

Auditoria e feedback (A&F) é definido por Ivers et al. como o "fornecimento de um destinatário com um resumo de seu desempenho durante um período de tempo especificado" e tem um longo histórico de uso em uma área diversificada de pesquisa e negócios para promover mudança de comportamento clínico e organizacional. Na área da saúde, A&F tem sido usado isoladamente ou como parte de um projeto composto de melhoria da qualidade (QIP), para melhorar a prática do profissional de saúde com base em diretrizes ou metas. Uma revisão Cochrane de 2012 revisou sistematicamente 140 artigos sobre A&F ao longo de várias décadas e produziu uma meta-análise mostrando uma diferença de risco absoluta (RD) em praticantes que mudam o comportamento para cumprir a prática preferida de 4,3% (faixa interquartil de 0,5% a 16%). Sua investigação enfatizou que A&F é particularmente eficaz quando é direcionado especificamente para práticas de prescrição (ajuste médio. RD 13,1% versus controle do diabetes 0,5%) e onde a adesão inicial é baixa. Os autores levantaram a hipótese de que isso ocorre porque a prescrição é um comportamento menos complexo que pode ser percebido pelos profissionais de saúde como importante. A meta-regressão dos dados Cochrane mostrou que o tamanho do efeito de A&F permaneceu praticamente inalterado nas últimas duas décadas de estudo, levando os autores a postular que não há mais equilíbrio clínico razoável para questionar se A&F é eficaz. No entanto, eles também concluem que os estudos com o objetivo de isolar como A&F podem ser utilizados de forma mais eficaz, comparando diferentes variações de A&F, são poucos e distantes e que esse deve ser o alvo de pesquisas futuras de A&F. Dos poucos estudos existentes comparando tipos de A&F, a meta-análise mostrou que é mais eficaz quando: um supervisor ou colega respeitado fornece o feedback; o feedback é frequentemente apresentado; existem metas específicas e planos de ação; concentra-se em diminuir um comportamento; há baixo desempenho da linha de base; e quando não médicos são o foco da intervenção.

O A&F já foi usado com sucesso no West Yorkshire Clinical Commissioning Group (CCG) - agora substituído pelo NHS West Yorkshire Integrated Care Board (ICB) - para efetuar mudanças nas práticas de prescrição de cuidados primários. O Ensaio Randomizado Controlado ASPIRE (cRCT) de A&F nesta região produziu uma redução na prescrição de risco (odds ratio 0,82), enquanto a análise de série temporal interrompida controlada quase experimental CROP de A&F correlacionou-se com 15.000 pacientes a menos sendo prescritos inapropriadamente opioides durante um período de um ano em comparação com os controles. Ambos os estudos utilizaram um design A&F semelhante, utilizando uma estrutura teórica baseada no Theoretical Domains Framework (TDF) que é ideal para determinar as possíveis percepções de intervenções por seus alvos pretendidos. Eles também operaram a Taxonomia de Mudança de Comportamento (BCT) para descrever suas técnicas de mudança de comportamento empregadas junto com seus efeitos pretendidos. Uma avaliação qualitativa do processo do estudo CROP identificou que havia uma possível preferência por cópias A&F em papel de A&F em comparação com PDF A&F enviado por e-mail, pois permitia um compartilhamento mais fácil para discussão entre colegas e tornava o relatório mais fácil de 'folhear'. Alguns participantes, no entanto, preferiram o PDF enviado por e-mail, ou ter tanto o PDF em papel quanto o enviado por e-mail, afirmando que isso facilitava o compartilhamento em equipes maiores.

A produtora americana 'Pitney Bowes Inc' produziu um relatório em 2008 combinando relatórios internos de acesso aberto sobre a contribuição de gases de efeito estufa de mala direta de várias empresas globais de correio - incluindo Royal Mail - para fornecer uma faixa indicativa de emissões de CO2 por carta entre 10 a 30 gramas de dióxido de carbono (mediana de 17,9 gramas por letra). É claro que há uma dúvida sobre se cópias em papel de A&F, além de cópias em PDF enviadas por e-mail, poderiam melhorar a resposta do clínico a uma intervenção. Se for esse o caso, pode ser que o gás de efeito estufa produzido a partir do papel A&F seja consideravelmente compensado pelo melhor efeito de intervenção na redução do uso de inaladores com alto potencial de aquecimento global.

Como parte de um trabalho de melhoria de qualidade pré-existente, o NHS West Yorkshire ICB iniciará um projeto de um ano das técnicas comprovadas de A&F descritas acima para provocar mudanças no comportamento de prescrição. O objetivo deste trabalho será iniciar várias mudanças de comportamento de prescrição relacionadas à asma nessa região de atenção primária, incluindo o aumento do uso de inaladores apropriados de 'baixo potencial de aquecimento global'. Este cronograma de relatórios de A&F será baseado em projetos previamente mostrados nos estudos ASPIRE e CROP para produzir reduções clinicamente e estatisticamente significativas na prescrição inadequada dentro desta localidade de cuidados primários. A construção do relatório será apoiada pela equipe de pesquisa de cuidados primários da Universidade de Leeds (UoL) sob acordos prévios entre o NHS West Yorkshire ICB e práticas individuais. Todos os dados não anonimizados usados ​​para construir os relatórios finais serão processados ​​exclusivamente internamente pelo NHS West Yorkshire ICB. Após o QIP deste ano, dados totalmente anônimos - agregados pela prática de cuidados primários - serão compartilhados com a equipe de pesquisa UoL Primary Care sob acordos de compartilhamento de dados previamente acordados entre o NHS West Yorkshire ICB e práticas individuais para permitir que a equipe realize o monitoramento estatístico do impactos do QIP.

Conforme declarado anteriormente, atualmente existe uma lacuna de conhecimento sobre como a A&F pode ser melhor implementada para produzir a mudança de comportamento mais eficaz. A partir de investigações qualitativas publicadas anteriormente sobre a intervenção CROP A&F, fica claro que há um equilíbrio sobre se A&F é aprimorado quando fornecido em formato de papel, em oposição a um formato virtual sozinho. Aqui, propomos um cluster RCT para abordar esta questão, onde as práticas de cuidados primários dentro do NHS West Yorkshire ICB que já estão agendadas para participar de um A&F QIP planejado serão randomizadas para receber suas A&F apenas em formato PDF de e-mail virtual, ou para receber um relatório PDF em formato de e-mail e papel pelo correio. Para evitar os efeitos da contaminação e para facilitar a análise, a randomização por conglomerados seria utilizada com base na Rede de Atenção Primária (PCN). Para analisar os resultados deste estudo, seriam necessários dados adicionais do NHS West Yorkshire ICB para identificar quais conjuntos de dados de práticas agregadas e anônimas foram randomizados para qual braço do estudo por meio do uso de pseudônimos. Para conseguir isso, o ICB atribuirá a cada prática um pseudônimo antes do estudo, e a equipe de pesquisa da Universidade de Leeds randomizará (usando um simples gerador de números aleatórios computadorizado) cada pseudônimo para um grupo de intervenção para receber seu feedback apenas por e-mail ou e-mail e uma cópia física no correio. Essas informações serão então repassadas ao ICB.