Briefe zusätzlich zu per E-Mail gesendetem Audit und Feedback zur Verfeinerung der Asthmabehandlung in der Primärversorgung (CLEARAIR)

Eine kleine Sammlung von Medikamentenkategorien, die vom Gesundheitsdienst verwendet werden, produzieren einen unverhältnismäßig großen Teil der gesamten Treibhausgasproduktion des NHS, nämlich Ateminhalatoren und Anästhesiegase (3 % bzw. 2 % der gesamten NHS-Produktion). Inhalatoren sind die Hauptstütze der Behandlung einer Vielzahl von chronischen Atemwegserkrankungen und bieten einen einzigartigen Mechanismus der Arzneimittelabgabe direkt an die Lunge, um die Wirkung zu maximieren und systemische Nebenwirkungen zu begrenzen. Es gibt vier Hauptkategorien von Inhalationsgeräten, darunter der unter Druck stehende Metered Dose Inhaler (pMDI – entwickelt in den 1950er Jahren), der Dry Powder Inhaler (DPI – entwickelt in den 1980er Jahren), der Breath-Actuated Metered Dose Inhaler (BAI) und der Soft Mist Inhalator (SMI – entwickelt in den 2000er Jahren – derzeit nur verfügbar, um einen langwirksamen Muskarinrezeptor-Antagonisten bereitzustellen). Seit den 1990er Jahren werden die pMDIs mit Fluorkohlenwasserstoffen (HFKW) betrieben – einem Treibhausgas, das schätzungsweise 3800-mal stärker ist als Kohlendioxid. Dieses in BAIs und pMDIs enthaltene chemische Treibmittel – und nicht das Medikament selbst – ist die Hauptursache für die hohe CO2-Bilanz aller Inhalationstherapien, wobei pMDIs eine 18-mal höhere CO2-Bilanz haben als DPIs.

Es gibt keine klaren nationalen Leitlinien für den klinischen Entscheidungsprozess bei der Wahl zwischen einem pMDI oder einem DPI. Für den Betrieb eines DPI ist eine minimale Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) zwischen 20 und 50 l/min erforderlich, um den internen Widerstand des Geräts zu überwinden, wobei die optimale PERF zwischen 40 und 65 l/min liegt; dies wird oft so beschrieben, dass ein schneller, tiefer Atemzug erforderlich ist, der einen turbulenten Fluss erzeugt, um die Arzneimittelabgabe zu unterstützen (26). Für ein pMDI ist ein langsamer Atemzug mit einer PERF von etwa 30 l/min optimal. Eine kleine Studie mit gesunden Kindern ergab, dass zwar 100 % der Kinder im Alter von 5 Jahren einen DPI mit einer Durchflussrate von 30 l/min verwenden konnten, aber nur 62,5 % einen mit 60 l/min verwenden konnten; diese Zahlen stiegen auf 100 % bzw. 91,7 % für Kinder im Alter von 6 Jahren. NICE empfahl im Jahr 2000, DPIs für Kinder unter 5 Jahren zu vermeiden optimale Arzneimittelabgabe, was bei DPIs nicht der Fall ist. Diese Übersicht weist darauf hin, dass es sich bei Patienten, die Probleme mit der pMDI-Koordination haben, häufig um Kinder und ältere Patienten handelt, und sie legen nahe, dass häufig eine bessere Technik erreicht wird, wenn nur ein Inhalationsgerätetyp in der Behandlung eines Patienten verwendet wird.

Obwohl ein pMDI in einigen klinischen Szenarien einem DPI vorgezogen werden kann, hat England im Vergleich zu seinen europäischen Nachbarn einen unverhältnismäßig hohen Einsatz von pMDIs; Es wurde gezeigt, dass pMDIs 71,6 % aller verschriebenen Inhalatoren in England ausmachen, verglichen mit < 50 % im übrigen Europa und zwischen 10-30 % in Skandinavien (31,32). Angesichts dieser Zahlen wurden in England Arbeiten durchgeführt, um die Auswirkungen der Umstellung von pMDIs auf DPIs bei Asthma zu untersuchen. Eine Post-hoc-Analyse aus der Salford Lung Study (2236 Patienten) zeigte, dass der Wechsel zu einem DPI von einer pMDI-basierten Erhaltungstherapie ihre damit verbundene CO2-Bilanz mehr als halbierte. Patienten, die auf DPIs umgestellt wurden, erzielten im Vergleich zu ihrer Ausgangsversorgung auch durchweg bessere klinische Ergebnisse, und die Mehrheit der Patienten entschied sich dafür, nach dem Wechsel auf dem DPI zu bleiben. Eine große Umfrage unter britischen Asthmapatienten ergab, dass sich 65 % der Umweltauswirkungen von pMDIs nicht bewusst waren, wobei 60 % der pMDI-Patienten offen dafür waren, ihren Gerätetyp zu wechseln.

Wie bereits erwähnt, hat England im Vergleich zu vielen anderen vergleichbaren Ländern eine deutlich höhere Krankheitslast durch Asthma, wobei diese Last in Mustern, die von typischen sozialen Determinanten der Gesundheit wie dem sozioökonomischen Status bestimmt werden, ungleich auf die Gesellschaft trifft. Da zwei Drittel der Todesfälle durch Asthma auf vermeidbare Faktoren zurückzuführen sind, besteht in dieser Region Spielraum, um erhebliche gesundheitliche Verbesserungen für die Bevölkerung zu erzielen und gleichzeitig große Schritte zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten zu unternehmen. Der RCP-Bericht über Todesfälle durch Asthma enthält eine Reihe wichtiger Empfehlungen für die medizinische und professionelle Versorgung, die darauf hinweisen, dass alle Asthmapatienten: einen persönlichen Asthma-Aktionsplan (PAAP) erhalten sollten; mindestens einmal jährlich eine strukturierte Asthmauntersuchung mit Beurteilung der Inhalationstechnik durchführen lassen; auf Anzeichen einer übermäßigen Anwendung von kurzwirksamen Bedarfsmitteln untersucht werden, und diejenigen, die dies tun, sollten zur dringenden Überprüfung eingeladen werden; auf schlechte Adhärenz gegenüber inhalativen Kortikosteroiden zur Vorbeugung überwacht werden; und ermutigt werden, Kombinationsinhalatoren zu verwenden. Es gibt eine bemerkenswerte Überschneidung zwischen den Zielen der Verbesserung der Asthmaergebnisse und der Verbesserung der Umweltauswirkungen der Asthmatherapie, wobei beide den Schwerpunkt auf die Verwendung des richtigen Inhalatortyps für den richtigen Patienten legen und sicherstellen, dass Patienten effektive Inhalatortechniken verwenden, die die Arzneimittelabgabe optimieren und gleichzeitig Abfall minimieren .

Audit und Feedback (A&F) wird von Ivers et al. als "Bereitstellung von) einem Empfänger mit einer Zusammenfassung seiner Leistung über einen bestimmten Zeitraum" und hat eine lange Geschichte der Verwendung in einem vielfältigen Bereich der Forschung und Wirtschaft, um Verhaltensänderungen von Ärzten und Organisationen zu fördern. Im Gesundheitswesen wurde A&F entweder allein oder als Teil eines zusammengesetzten Qualitätsverbesserungsprojekts (QIP) eingesetzt, um die Praxis von Gesundheitspraktikern auf der Grundlage von Richtlinien oder Zielen zu verbessern. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2012 überprüfte systematisch 140 Artikel über A&F aus mehreren Jahrzehnten und erstellte eine Meta-Analyse, die einen absoluten Risikounterschied (RD) von 4,3 % (Interquartilbereich 0,5 % bis 16 %) bei Praktizierenden zeigt, die ihr Verhalten ändern, um der bevorzugten Praxis zu entsprechen. Ihre Untersuchung betonte, dass A&F besonders effektiv ist, wenn es speziell auf Verschreibungspraktiken abzielt (Mittelwert adj. RD 13,1 % vs. Diabetes-Management 0,5 %) und bei denen die Baseline-Compliance niedrig ist. Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass dies daran liegt, dass das Verschreiben ein weniger komplexes Verhalten ist, das von Gesundheitspraktikern als wichtig wahrgenommen werden kann. Die Meta-Regression der Cochrane-Daten zeigte, dass die Effektgröße von A&F in den letzten zwei Jahrzehnten der Studie weitgehend unverändert geblieben ist, was die Autoren zu der Annahme veranlasste, dass es kein vernünftiges klinisches Gleichgewicht mehr gibt, um die Wirksamkeit von A&F in Frage zu stellen. Sie kommen jedoch auch zu dem Schluss, dass es nur wenige Studien gibt, die darauf abzielen, herauszufinden, wie A&F am effektivsten eingesetzt werden kann, indem verschiedene A&F-Variationen verglichen werden, und dass dies das Ziel zukünftiger A&F-Forschung sein sollte. Von den wenigen existierenden Studien, die A&F-Arten vergleichen, zeigte die Meta-Analyse, dass sie am effektivsten ist, wenn: ein Vorgesetzter oder angesehener Kollege das Feedback liefert; Feedback wird häufig präsentiert; es gibt sowohl spezifische Ziele als auch Aktionspläne; konzentriert sich darauf, ein Verhalten zu verringern; es gibt eine niedrige Ausgangsleistung; und wenn Nicht-Ärzte im Mittelpunkt der Intervention stehen.

A&F wurde zuvor erfolgreich innerhalb der West Yorkshire Clinical Commissioning Group (CCG) eingesetzt, die jetzt durch das NHS West Yorkshire Integrated Care Board (ICB) ersetzt wurde, um Änderungen in der Verschreibungspraxis der Primärversorgung zu bewirken. Die randomisierte kontrollierte ASPIRE-Clusterstudie (cRCT) von A&F in dieser Region führte zu einer Verringerung riskanter Verschreibungen (Odds Ratio 0,82), während die quasi-experimentelle, kontrollierte, unterbrochene Zeitreihenanalyse von A&F mit 15.000 weniger Patienten korrelierte, denen Opioide unangemessen verschrieben wurden Zeitraum von einem Jahr im Vergleich zu den Kontrollen. Beide Studien verwendeten ein ähnliches A&F-Design und verwendeten eine theoretische Struktur auf der Grundlage des Theoretical Domains Framework (TDF), das ideal ist, um die möglichen Wahrnehmungen von Interventionen durch die beabsichtigten Ziele zu bestimmen. Sie betrieben auch die Behavior Change Taxonomy (BCT), um ihre angewandten Verhaltensänderungstechniken zusammen mit ihren beabsichtigten Effekten zu beschreiben. Eine qualitative Prozessevaluierung der CROP-Studie ergab, dass A&F-Kopien in Papierform möglicherweise bevorzugt werden im Vergleich zu PDF-A&F per E-Mail, da dies eine einfachere gemeinsame Nutzung für die Diskussion unter Kollegen und ein einfacheres „Blättern“ des Berichts ermöglichte. Einige Teilnehmer bevorzugten jedoch das per E-Mail verschickte PDF oder sowohl gedrucktes als auch per E-Mail verschicktes PDF, da dies den Austausch in größeren Teams erleichtere.

Die amerikanische Produktionsfirma „Pitney Bowes Inc“ hat 2008 einen Bericht erstellt, in dem interne Open-Access-Berichte über den Treibhausgasbeitrag von Direktwerbung von einer Vielzahl globaler Postunternehmen – einschließlich Royal Mail – kombiniert wurden, um eine indikative Bandbreite der CO2-Emissionen pro Brief dazwischen anzugeben 10 bis 30 Gramm Kohlendioxid (Median von 17,9 Gramm pro Buchstabe). Es ist klar, dass sich die Frage stellt, ob Papierkopien von A&F zusätzlich zu per E-Mail versandten PDF-Kopien die Reaktion des Arztes auf einen Eingriff verbessern könnten. Wenn dies der Fall ist, kann es sein, dass das zusätzliche Treibhausgas, das durch das Papier A&F entsteht, durch den verbesserten Eingriffseffekt bei der Reduzierung des Einsatzes von Inhalatoren mit hohem Treibhauspotenzial erheblich aufgewogen wird.

Als Teil einer bereits bestehenden Qualitätsverbesserungsarbeit wird der NHS West Yorkshire ICB ein einjähriges Projekt mit den oben beschriebenen bewährten A&F-Techniken initiieren, um eine Änderung des Verschreibungsverhaltens herbeizuführen. Ziel dieser Arbeit wird es sein, mehrere Asthma-bezogene Verschreibungsverhaltensänderungen in dieser Primärversorgungsregion zu initiieren, einschließlich der verstärkten Verwendung geeigneter Inhalatoren mit „niedrigem Treibhauspotenzial“. Dieser A&F-Berichtsplan wird auf Designs basieren, die zuvor in den ASPIRE- und CROP-Studien gezeigt wurden, um klinisch und statistisch signifikante Reduzierungen von unangemessenen Verschreibungen in diesem Ort der Primärversorgung zu erzielen. Die Erstellung des Berichts wird vom Primärversorgungsforschungsteam der University of Leeds (UoL) im Rahmen vorheriger Vereinbarungen zwischen NHS West Yorkshire ICB und einzelnen Praxen unterstützt. Alle nicht anonymisierten Daten, die zur Erstellung der Abschlussberichte verwendet werden, werden ausschließlich intern von NHS West Yorkshire ICB verarbeitet. Nach diesem einjährigen QIP werden vollständig anonymisierte Daten – aggregiert nach Hausarztpraxis – mit dem Forschungsteam der UoL-Grundversorgung im Rahmen zuvor vereinbarter Datenaustauschvereinbarungen zwischen NHS West Yorkshire ICB und einzelnen Praxen geteilt, damit das Team eine statistische Überwachung der durchführen kann Auswirkungen des QIP.

Wie bereits erwähnt, gibt es derzeit eine Wissenslücke darüber, wie A&F am besten implementiert werden kann, um die effektivste Verhaltensänderung herbeizuführen. Aus früheren veröffentlichten qualitativen Untersuchungen der CROP-A&F-Intervention geht klar hervor, dass Uneinigkeit darüber besteht, ob A&F verbessert wird, wenn es im Papierformat bereitgestellt wird, im Gegensatz zu einem rein virtuellen Format. Hier schlagen wir eine Cluster-RCT vor, um diese Frage zu beantworten, bei der Hausarztpraxen innerhalb des NHS West Yorkshire ICB, die bereits für die Teilnahme an einem geplanten A&F-QIP geplant sind, randomisiert werden, um entweder ihre A&F allein in einem virtuellen E-Mail-PDF-Format zu erhalten, oder sowohl einen E-Mail- als auch einen PDF-Bericht im Papierformat per Post zu erhalten. Um Kontaminationseffekte zu verhindern und die Analyse zu vereinfachen, würde eine Cluster-Randomisierung auf Basis eines Primary Care Network (PCN) verwendet. Um die Ergebnisse dieser Studie zu analysieren, wären zusätzliche erforderliche Daten von NHS West Yorkshire ICB erforderlich, um zu identifizieren, welche anonymisierten, aggregierten Praxisdatensätze unter Verwendung von Pseudonymen zu welchem ​​Arm der Studie randomisiert wurden. Um dies zu erreichen, wird das ICB jeder Praxis vor der Studie ein Pseudonym zuweisen, und das Forschungsteam der University of Leeds wird (unter Verwendung eines einfachen computergestützten Zufallszahlengenerators) jedes Pseudonym einer Interventionsgruppe zuordnen, um ihr Feedback entweder nur per E-Mail oder zu erhalten E-Mail und eine physische Kopie per Post. Diese Informationen werden dann an die ICB zurückgesendet.