中国における精密肝切除術のデシジョンツリーに関する多施設臨床研究 精密肝切除術のデシジョンツリー

肝切除術は、優れた有効性と制御可能な安全性を備えた原発性肝がんの効果的な治療法です。 肝切除後の非致死性合併症の発生率は 45% と高く、感染や敗血症、出血、漏出、心肺イベントなど、それほど重篤ではない合併症から生命を脅かす合併症まで多岐にわたります。 肝機能不全は重篤な合併症であり、肝切除後の肝切除後肝不全（PHLF）とも呼ばれます。 PHLF には多くの定義があります。 Balzan らは 2005 年に「50-50 基準」を提唱しました。これは、手術後 5 日目の総ビリルビンが 50 μ mol/L (2.9 mg/dl) を超え、プロトロンビン比が 50% 未満 (INR> 1.7) です。 ) 同時に満たされます。 この標準の感度と特異度はそれぞれ 69.6% と 98.5% であり、2009 年の肝切除後の死亡の有効な予測因子として確認されました。 シンドルらによって提案された「エディンバラ標準」。 2005 年に、PHLF の重症度を血液検査と臨床観察に基づいて分類し、なし/軽度/中等度/重度に分類することができました。 マレンら。は、肝不全に関連する死亡を予測できる術後ビリルビンのピーク値>120μMol/L)を、感度93.3%、特異度94.3%で提案しました。 現在、肝外科国際研究グループ (ISGLS) の 2011 年の定義が、PHLF を説明する標準として広く使用されています。 肝切除後5日後の国際正規化比（INR）、高ビリルビンおよびその他の検査指標に基づいて、肝機能、腎機能、呼吸機能と組み合わせて、特別な評価および特別な臨床治療が必要かどうか、患者の肝不全の重症度を判定します。肝切除後の肝硬変はA、B、Cの3段階に分けられます。 報告されているPHLFの発生率は0.7%から34%の範囲で大きく異なりますが、最近の報告ではより一般的に8%から12%の間であると説明されています。 PHLF は肝切除後の重要な死因です。 大規模な研究では、肝切除後に死亡した全患者の 70% が PHLF の基準を満たし、患者の 50% 以上が PHLF が直接の死因でした。 さらに、PHLF による院内死亡のほぼ半数は手術後 30 日以内に発生しています。 さらに、これらの術後合併症の管理コストは高額です。 PHLF 患者を救うことができる治療戦略はすでに数多くありますが、これらの治療法の証拠はまだ限られており、臨床使用に利用できる従来の方法はほんのわずかです。

多くの術前要因が PHLF を引き起こす可能性があります。 これらについては、患者要因、疾患病理、術中の特徴、術後の経過など、他の研究でも広く議論されていますが、PHLFの発生に影響を与える可能性のある最も重要な要因は肝臓の状態です。 一方で、肝硬変患者では肝組織の残存量が不足し、肝再生能力が低下します。 再生肝細胞の形態、構造、生理機能は不完全であり、肝細胞の機能にも影響を与える可能性があります。 同時に、術後の肝再灌流喪失により、肝臓の機能的な肝細胞数が不十分になる可能性もあります。 一方、手術は肝臓の血管構造への損傷、微小循環構造の変化、術後の過剰な炎症反応を直接引き起こし、肝臓微小循環障害、肝臓の灌流低下を引き起こし、肝障害をさらに悪化させます。 したがって、肝予備機能の正確な評価と周術期の肝微小循環障害のモニタリングは、合理的な治療法の選択、肝切除の安全範囲の把握、および患者の術後肝不全の発生率の低減に非常に重要です。

肝臓予備機能とは、生理学的負荷の増加に応じて肝臓が動員できる追加の代償電位を指します。 肝臓損傷の病理学的状態では、肝臓の予備機能は、肝臓組織の修復と再生のニーズだけでなく、体の代謝、免疫、解毒の機能要件を満たす必要があります。 肝臓の予備機能は主に、機能する肝細胞集団の数とその組織構造の完全性に依存します。 何十年もの間、Child-Pugh スコアは慢性肝疾患患者にとって重要な予後ツールであり、術前リスクを層別化するために使用され、ある程度までは臨床上の意思決定の指針となっています。 MELD スコア (「末期肝疾患モデル」) は、慢性肝疾患の予後をより適切に予測できます。 そして、MELD スコアは肝切除後の発症率と死亡率の早期予測に関連しています。 最近、アルブミンビリルビン（ALBI）スコアとその改善が、客観的かつ証拠に基づいた臨床肝機能評価法として提案されています。 これは多くの研究で肝機能障害の信頼できる評価であることが証明されており、肝がんの肝切除後の転帰を予測する際に Child Pugh スコアよりも優れていることがわかっています。 残存肝容積 (FLR) は、肝臓の総容積に占める残存肝組織の割合を計算することによって得られます。 経験に基づいて、PHLF を回避するには、残りの実質は正常であるため、FLR を標準総肝臓容積の少なくとも 20% にすることが推奨されます。 さらに、Truantら。体重に対する残肝量（RLV=FLR）が体重の0.5％未満の患者には、術後の肝機能障害と死亡の重大なリスクがあることを発見した。 化学療法または既存の肝疾患（肝硬変など）によって肝臓が損傷した場合、FLR をそれぞれ少なくとも 30% および 40% 増加させる必要があります。

ただし、肝臓の容積自体は重要ですが、必ずしも肝機能と関係があるとは限りません。 肝臓容量とチャイルドピュースコアには本質的な制限があります。 残肝量 (FLR) の単純な計算と比較して、機能的肝残量の評価は優れています。 機能的な肝臓能力を評価するための数多くの検査の中で、インドシアニン グリーン クリアランス (ICG R15) が最も一般的に使用される検査であり、肝切除後の PHLF と死亡率を最小限に抑えることができます。 大規模な単一施設の研究で、ヤミン教授はビリルビンベースのアルゴリズムを厳密に適用し、ICGクリアランス率に基づいて層別化し、どの患者に切除を受けるかを決定するだけでなく、どのタイプの切除を行うかも決定した。 10年間で、1,000件を超える切除手術のうち、極めて低い死亡率を示したのはたった1人の患者だけであり、優れた結果が得られました。 しかし、特に周術期黄疸患者や血行動態が損なわれている患者では、ICG クリアランスにはいくつかの制限があります。 肝臓の予備機能を反映するもう 1 つの側面は、肝臓の微小循環構造を直接決定する組織構造の完全性です。 肝臓の生合成、代謝、解毒、宿主防御の複雑な機能は、健全な肝臓の微小循環に密接に依存しています。 研究によると、微小循環障害は慢性肝疾患の重要な病因の 1 つであり、疾患の発症プロセス全体を貫いていることが示されています。 肝微小循環の改善は肝機能の回復に有益であり、肝線維症や肝硬変の形成を予防および遅らせるのに役立ちます。 肝不全の診断と治療のガイドライン（2012年版）では、あらゆる種類の慢性肝疾患患者が異なる程度の肝微小循環障害を有すると述べられています。 血液粘度の増加と血流の減速により、血液灌流と微小循環の酸素供給が必然的に影響を受けます。 肝臓に血液が出入りしにくくなり、肝細胞への栄養供給が確保できなくなり、さらに肝細胞がダメージを受けるという悪循環に陥ります。 胃腸管で吸収された栄養素は肝臓に入りにくく、消化不良を引き起こします。血流に吸収された薬は肝臓に入りにくく、肝細胞と接触しにくいため、薬効を効果的に発揮しにくい。代謝老廃物は肝臓から排泄されにくく、毒素となって肝臓内に留まり、肝細胞の損傷を引き起こし、肝疾患の進行を促進します。 現在、肝微小循環を反映する主な観察指標は有効肝血流量であり、これは近年研究されている「機能的肝血流量」でもある。 有効肝血流 (EHBF) は、肝細胞と接触して物質交換および代謝機能を受ける肝臓の血流を指します。 肝硬変の状態では、肝臓の微小循環構造の変化と側副循環の確立により、肝臓の内外に動静脈シャントが存在します。 肝臓の有効血流（機能的肝臓血流）は肝臓の総血流（物理的肝臓血流）よりもはるかに少なく、それに応じて肝臓のクリアランス機能も低下します。 文献では、EHBF測定用の試薬としてインドシアニングリーンまたはD-ソルビトールを使用すると、肝硬変患者のEHBFが正常な人と比較して有意に減少することが示されたと報告されています。 別の研究では、慢性肝不全患者の EHBF は非代償性肝硬変患者の EHBF よりも大幅に低く、EHBF は慢性肝不全患者の HBV 感染の重症度に密接に関連しており、90 日死亡率を予測するために使用できることが示されました。レート。 したがって、EHBF は肝臓の予備機能を反映し、肝虚血のマーカーでもあると考えられています。

肝臓切除の安全性を向上させるために、既存の経験とデータに基づいて安全で効果的な肝臓切除の決定ツリーを確立することが、肝臓および胆嚢手術における常に研究の方向性となってきました。 肝切除後の肝不全を避けるためには、手術前に十分な機能的な肝臓容積を維持するかどうかを慎重に検討する必要があります。 しかし、臨床肝胆道外科医が肝切除前に肝予備機能を評価するための統一基準はありません。 各センターは、科学的理論とセンターの実践経験に基づいて、さまざまな肝切除の意思決定システムを提案しています。 現在、それらのほとんどは、香港、復丹中山などの基準に加え、日本の東京大学の幕内基準、ヨーロッパのチューリッヒ大学の基準、肝切除に関する中国の専門家のコンセンサスデシジョンツリーを参照しています。

上記の基準で提案されている肝臓予備能の評価は、Child Pugh スコア、ICG15 分保持率 (R15)、または ICG 血漿クリアランス率 (ICGK) を指します。 ただし、Child Pugh スコア、ICGR15、および ICGK は機能的な肝細胞集団の数のみを反映し、肝組織構造の完全性は直接反映されません。 EHBF は肝臓の予備機能を補い、改善できる可能性があります。

要約すると、これまでの研究では、肝予備機能が肝切除後の肝不全（PHLF）に関連していることが示されています。 肝切除術に関する中国の専門家コンセンサスデシジョンツリーの後ろ向き研究でも、肝切除術の適応拡大の場​​合のデシジョンツリーの安全性と有効性が示されているが、それを評価するための前向きな研究は不足している。 したがって、この研究は、前向き研究を通じて中国の専門家のコンセンサス決定木の指導の下で、肝切除術の安全性と有効性を評価することを目的としています。