Многоцентровое клиническое исследование дерева решений прецизионной гепатэктомии в Китае Дерево решений прецизионной гепатэктомии

Гепатэктомия является эффективным методом лечения первичного рака печени с превосходной эффективностью и контролируемой безопасностью. Частота несмертельных осложнений после гепатэктомии достигает 45% и варьирует от менее серьезных осложнений до опасных для жизни осложнений, включая инфекцию или сепсис, кровотечение, протечку или сердечно-легочные осложнения. Недостаточность функции печени является серьезным осложнением, которое также описывается как постгепатэктомическая печеночная недостаточность (PHLF) после гепатэктомии. PHLF имеет много определений. Бальзан и его коллеги выдвинули «стандарт 50-50» в 2005 г., то есть на пятый день после операции общий билирубин>50 мкмоль/л (2,9 мг/дл) и протромбиновый коэффициент <50% (МНО>1,7). ) встречаются одновременно. Чувствительность и специфичность этого стандарта составляют 69,6% и 98,5% соответственно, что было подтверждено в качестве эффективного предиктора смерти после гепатэктомии в 2009 году. «Эдинбургский стандарт», предложенный Schindl et al. в 2005 г. разделить тяжесть PHLF по данным гематологического обследования и клинического наблюдения, которые можно разделить на отсутствие/легкую/умеренную/тяжелую. Маллен и др. предложил пиковый послеоперационный уровень билирубина> 120 мкМоль/л), который может предсказать смерть, связанную с печеночной недостаточностью, с чувствительностью 93,3% и специфичностью 94,3%. В настоящее время определение Международной исследовательской группы по гепатохирургии (ISGLS) 2011 года широко используется в качестве стандарта для описания PHLF. По международному нормализованному соотношению (МНО), гипербилирубину и другим показателям теста через пять дней после гепатэктомии, а также в сочетании с функцией печени, почек, функции дыхания, требуется ли специальная оценка и специальное клиническое лечение, тяжесть печеночной недостаточности у больных при циррозе печени после гепатэктомии делится на А, В, С имеет три уровня. Зарегистрированная заболеваемость PHLF сильно варьируется от 0,7% до 34%, но в недавних отчетах чаще описывается частота от 8% до 12%. PHLF является важной причиной смерти после гепатэктомии. В большом исследовании 70% всех пациентов, умерших после резекции печени, соответствовали критериям PHLF, в то время как более чем у 50% пациентов PHLF была непосредственной причиной смерти. Более того, почти половина госпитальных смертей, вызванных PHLF, происходит в течение 30 дней после операции. Кроме того, стоимость лечения этих послеоперационных осложнений высока. Хотя уже существует множество стратегий лечения, которые могут спасти пациентов с PHLF, данные об этих методах лечения все еще ограничены, и только несколько традиционных методов доступны для клинического применения.

Многие предоперационные факторы могут привести к PHLF. Они широко обсуждались в других исследованиях, включая факторы пациента, патологию заболевания, интраоперационные характеристики и послеоперационное течение, но наиболее важным фактором, который может повлиять на возникновение PHLF, является состояние печени. С одной стороны, это недостаточное количество остаточной печеночной ткани, сопровождающееся снижением регенерационной способности печени у больных циррозом. Морфология, структура и физиологическая функция регенерированных клеток печени являются неполными, что также может влиять на функцию клеток печени. В то же время послеоперационная реперфузионная потеря печени также может привести к недостаточному количеству функциональных клеток печени. С другой стороны, оперативное вмешательство непосредственно приводит к повреждению сосудистой структуры печени, изменению структуры микроциркуляции, чрезмерной воспалительной реакции после операции, приводящей к нарушению микроциркуляции печени, гипоперфузии печени и дальнейшему усугублению поражения печени. Поэтому точная оценка резервной функции печени и мониторинг нарушений микроциркуляции печени в периоперационном периоде имеют большое значение для выбора обоснованных методов лечения, определения безопасного объема резекции печени и снижения частоты развития послеоперационной печеночной недостаточности у пациентов.

Резервная функция печени относится к дополнительному компенсаторному потенциалу, который печень может мобилизовать в ответ на увеличение физиологической нагрузки. При патологическом состоянии печени резервная функция печени должна удовлетворять функциональные потребности метаболизма организма, иммунитета и детоксикации, а также потребности восстановления и регенерации ткани печени. Резервная функция печени в основном зависит от количества функциональных популяций клеток печени и целостности их организационной структуры. На протяжении десятилетий шкала Чайлд-Пью была важным прогностическим инструментом для пациентов с хроническим заболеванием печени, используемым для стратификации предоперационного риска и в некоторой степени остается определяющим фактором для принятия клинических решений. Оценка MELD («модель терминальной стадии заболевания печени») может лучше предсказать прогноз хронического заболевания печени. А оценка MELD связана с ранним прогнозированием заболеваемости и смертности после гепатэктомии. Недавно в качестве объективного и доказательного клинического метода оценки функции печени был предложен показатель альбумин-билирубина (ALBI) и его улучшение. Во многих исследованиях было доказано, что это надежная оценка дисфункции печени, и было обнаружено, что она превосходит шкалу Чайлд-Пью в прогнозировании исхода после гепатэктомии по поводу рака печени. Остаточный объем печени (FLR) определяется путем расчета доли оставшейся ткани печени в общем объеме печени. Чтобы избежать PHLF, исходя из опыта, рекомендуется, чтобы FLR составлял не менее 20% от стандартного общего объема печени, так как оставшаяся паренхима в норме. Кроме того, Truant et al. обнаружили, что пациенты с остаточным объемом печени (RLV = FLR), связанным с массой тела менее 0,5% от их массы тела, имели значительный риск послеоперационной дисфункции печени и смерти. Если печень повреждена в результате химиотерапии или существующих заболеваний печени (таких как цирроз), необходимо увеличить ФЛР не менее чем на 30% и 40% соответственно.

Однако, хотя объем печени сам по себе важен, он не обязательно может быть связан с функцией печени. Существуют врожденные ограничения емкости печени и шкалы Чайлд-Пью. По сравнению с простыми расчетами остаточного объема печени (FLR) оценка функционального остаточного объема печени лучше. Среди многочисленных тестов для оценки функциональной способности печени клиренс индоцианина зеленого (ICG R15) является наиболее часто используемым тестом, который может минимизировать PHLF и смертность после гепатэктомии. В большом одноцентровом исследовании профессор Ямин строго применил алгоритмы, основанные на билирубине, и разделил их на основе скорости клиренса ICG, не только решив, каких пациентов подвергнуть резекции, но и решив, какой тип резекции выполнить. За 10 лет были достигнуты отличные результаты, только у одного пациента была крайне низкая смертность из более чем тысячи процедур резекции. Однако существуют некоторые ограничения для клиренса ICG, особенно у пациентов с периоперационной желтухой и у пациентов с нарушением гемодинамики. Еще одним аспектом, отражающим резервную функцию печени, является целостность тканевой структуры, которая непосредственно определяет микроциркуляторную структуру печени. Сложные функции биосинтеза печени, метаболизма, детоксикации и защиты хозяина тесно зависят от здоровой микроциркуляции печени. Исследования показали, что нарушения микроциркуляции являются одним из важных звеньев патогенеза хронических заболеваний печени, протекающим через весь процесс развития заболевания. Улучшение микроциркуляции печени полезно для восстановления функции печени и помогает предотвратить и отсрочить образование фиброза и цирроза печени. В «Руководстве по диагностике и лечению печеночной недостаточности» (издание 2012 г.) отмечается, что все пациенты с хроническими заболеваниями печени имеют разную степень нарушения микроциркуляции в печени. Из-за повышения вязкости крови и замедления кровотока неизбежно нарушаются перфузия крови и снабжение кислородом микроциркуляторного русла. Крови трудно поступать и выходить из печени, и снабжение клеток печени питательными веществами не может быть гарантировано, что приводит к дальнейшему повреждению клеток печени, что приводит к порочному кругу. Поглощенные желудочно-кишечным трактом питательные вещества с трудом попадают в печень, что приводит к расстройству пищеварения; Лекарства, всосавшиеся в кровоток, с трудом попадают в печень и вступают в контакт с клетками печени, что затрудняет эффективное проявление лекарственной эффективности; Метаболические отходы с трудом выводятся из печени, превращаясь в токсины, которые остаются в печени, что приводит к повреждению клеток печени и ускоряет прогрессирование заболевания печени. В настоящее время основным наблюдательным показателем, отражающим микроциркуляцию печени, является эффективный печеночный кровоток, который также является изучаемым в последние годы «функциональным печеночным кровотоком». Эффективный печеночный кровоток (EHBF) относится к кровотоку в печени, который вступает в контакт с клетками печени и подвергается обмену веществ и метаболической функции. При циррозе печени в связи с изменением структуры микроциркуляции печени и установлением коллатерального кровообращения происходит артериовенозный шунт внутри и вне печени. Эффективный кровоток печени (функциональный печеночный кровоток) значительно ниже общего печеночного кровотока (физический печеночный кровоток), соответственно снижается и клиренсная функция печени. В литературе сообщается, что использование индоцианина зеленого или D-сорбита в качестве реагентов для определения EHBF показало значительное снижение EHBF у пациентов с циррозом печени по сравнению со здоровыми людьми. Другое исследование показало, что EHBF у пациентов с хронической печеночной недостаточностью был значительно ниже, чем у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, а EHBF был тесно связан с тяжестью HBV-инфекции у пациентов с хронической печеночной недостаточностью, что может быть использовано для прогнозирования их 90-дневной смертности. ставка. Таким образом, считается, что EHBF отражает резервную функцию печени, а также является маркером ишемии печени.

Чтобы повысить безопасность резекции печени, создание безопасного и эффективного дерева решений по резекции печени на основе существующего опыта и данных всегда было направлением исследований в области хирургии печени и желчного пузыря. Чтобы избежать печеночной недостаточности после гепатэктомии, мы должны тщательно рассмотреть вопрос о сохранении достаточного функционального объема печени перед операцией. Тем не менее, не существует единого стандарта для клинического гепатобилиарного хирурга для оценки резервной функции печени перед гепатэктомией. Каждый центр предлагает различные системы принятия решений об гепатэктомии, основанные на научной теории и практическом опыте центра. В настоящее время большинство из них ссылаются на стандарт Макуути Токийского университета в Японии, стандарт Цюрихского университета в Европе, дерево консенсусных решений китайских экспертов по гепатэктомии, в дополнение к Гонконгу, Фудань Чжуншань и другим стандартам.

Оценка резервной функции печени, предложенная вышеприведенными стандартами, относится к шкале Чайлд-Пью, коэффициенту задержки 15 минут ICG (R15) или скорости плазменного клиренса ICG (ICGK). Однако шкала Чайлд-Пью, ICGR15 и ICGK отражают только количество функциональных популяций клеток печени, а целостность структуры ткани печени напрямую не отражается. EHBF может дополнять и улучшать резервную функцию печени.

Подводя итог, предыдущие исследования показали, что резервная функция печени связана с печеночной недостаточностью (PHLF) после гепатэктомии. Ретроспективное исследование дерева решений, основанного на консенсусе китайских экспертов, для гепатэктомии также показывает безопасность и эффективность дерева решений в случае расширенных показаний к гепатэктомии, но для его оценки не хватает перспективных исследований. Таким образом, это исследование предназначено для оценки безопасности и эффективности гепатэктомии под руководством консенсусного дерева решений китайских экспертов посредством проспективных исследований.