HIV 양성 여성의 산후 이환율에 대한 예방적 분만 항생제 및 면역학적 표지자

소개 세계보건기구(WHO)는 예방할 수 있는 임신 관련 질환으로 인해 매년 전 세계적으로 582,000명의 여성이 사망한다고 추정합니다. 이러한 사망의 대부분은 개발도상국에서 발생합니다1. 산모의 이환율과 사망률 증가의 근본 원인 중 일부는 HIV와 관련이 있습니다. 남아프리카 공화국의 산전 HIV 혈청 유병률 조사에서 감염률이 32%로 보고되어 사하라 사막 이남 국가 중에서 가장 높습니다2. Saving Mothers Report(NCCEMD)에 따르면 임신 관련 패혈증은 산모 사망의 네 번째로 흔한 원인이었고, AIDS는 두 번째 주요 원인이었습니다3. 1998년에 HIV/AIDS로 사망한 67명의 여성 중 41명이 산욕기 패혈증으로 사망했으며, 이 중 54%는 자연분만을, 46%는 제왕절개를 받았습니다. HIV 감염이 패혈증의 중증도에 어느 정도 영향을 미쳤는지는 보고서에서 명확하지 않습니다.

임상적 인상은 HIV 감염 여성이 HIV 음성 여성보다 분만 후 이환율이 더 높다는 것입니다. 제안된 기여 요인에는 낮은 CD4 수 및 관련 면역 기능 장애, 기타 산과적 합병증 및 성병이 포함됩니다3.

산욕기 패혈증 비율은 대부분의 연구에서 약 2-6%입니다. 그러나 세균성 질염이 있는 여성(14%)2과 의료 기관 외부에서 분만하는 여성(18%)3에서는 훨씬 더 높습니다. HIV 감염 여성은 BV 및 기타 성병 감염 가능성이 더 높습니다. 이러한 이유와 다른 이유로 인해 일반적으로 HIV 양성 여성은 분만 방식과 항레트로바이러스 요법에 관계없이 산욕 감염성 이환율과 사망률이 증가하는 것으로 받아들여지고 있습니다.

Di Lieto 등4은 응급 제왕절개 분만 후 감염성 이환율이 33.8%라고 보고했습니다. 감염성 질병의 발병률은 HIV 음성 여성에 비해 HIV 양성 여성에서 더 높은 것으로 보고되었습니다(Semprini et al. 1995)5.

산과 합병증에서 예방적 항생제의 역할은 이전에 특히 조기 분만, 분만 전 양막 파열, 심장 질환 및 제왕절개로 분만한 여성에서 조사되었습니다. 예방적 항생제가 산후 이환율을 상당히 감소시킨다는 좋은 증거가 있습니다. 이 연구에서 예방적 항생제는 주로 수술 중에 투여되었습니다. 남은 질문은 예방적 항생제를 위험에 처한 것으로 확인된 여성에게만 투여해야 하는지 아니면 HIV에 감염된 모든 여성에게 투여해야 하는지 여부입니다.

생화학적(실험실)/면역 마커의 식별은 임상 개입의 시기에 가치가 있을 것입니다. 패혈증을 예측하는 데 사용할 수 있는 마커는 호중구의 세포사멸 수준, 호중구 기능, C-반응성 단백질 수준, ESR 및 다음 사이토카인 수준을 결정하는 것입니다. TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10. 패혈증, 자가면역 질환 또는 면역억제 상태와 같은 병리학적 면역 상태에서 세포사멸 및 그것의 조절 장애가 할 수 있는 역할은 덜 명확합니다. 아폽토시스의 잠재적인 역할과 패혈증의 병인은 몇 가지 답이 없는 질문을 야기했습니다. 면역 이펙터 세포의 증가된 세포사멸은 면역억제와 과도한 감염에 대한 증가된 감수성을 초래합니까? 호중구는 염증 부위로 이동하는 최초의 면역 세포이며 주요 기능에는 박테리아의 식균 작용, 호중구의 세포 사멸은 염증 부위에서 조직 손상을 제한하는 메커니즘 중 하나 일 수 있으며 세포 사멸 호중구의 식균 작용은 전 염증성 사이토 카인의 방출을 억제합니다 단핵구에서. 낮은 절대 호중구 수는 HIV 감염 환자 중 심각한 감염으로 인한 입원 위험 증가와 관련이 있습니다. 호중구는 기능적으로 손상되어 있기 때문에 HIV 감염에서 관찰되는 패혈증은 가속화된 세포사멸의 결과일 수 있다는 가설을 세웁니다. 따라서 이 연구는 HIV 감염이 패혈증의 병인에서 세포사멸과 사이토카인 생성을 조절하지 못하는 직간접적 메커니즘을 정의하려고 시도할 것입니다.

요약하면 산욕성 패혈증은 남아공에서 산모 사망의 주요 원인으로 남아 있습니다. 더반의 임상 경험에 따르면 특히 HIV의 높은 유병률을 고려하여 산후 감염이 증가하고 있습니다. 감염과 관련된 분만 후 이환율의 위험이 있는 여성들 사이에서 항생제의 역할에 대한 명확한 지침이 필요합니다. SA의 NCCEMD의 현재 권장 사항에 따르면 AIDS가 있는 모든 여성과 제왕절개를 받는 여성은 항생제로 예방적으로 치료를 받아야 합니다. 그러나 항생제 예방법의 시기에 관한 지침은 아직 명확하지 않습니다6. 따라서 이 연구는 산욕기 패혈증, 관련 위험 요인, 검사실 표지자 및 분만 후 이환율을 줄이기 위한 효과적인 항생제 요법을 포함한 분만 후 이환율 발생률에 대한 신뢰할 수 있는 데이터를 확립하기 위해 시작되었습니다.

목표 임상 및 면역학적 표지자에 의해 평가된 분만 후 이환율의 발생률을 감소시키는 HIV 감염 여성의 분만 중 예방적 항생제의 역할을 평가합니다.

가설 분만 중에 투여된 항생제는 HIV 감염 여성의 분만 후 이환율을 감소시킬 수 있습니다. 연구 목적 1차: 예방적 항생제를 사용하여 분만 후 감염의 발생률을 줄입니다.

2차: 분만 후 감염의 표지자로서 면역학적 매개변수를 조사합니다.

분만 후 감염에 대한 위험 요인을 식별합니다. 1차 종점 이 연구의 1차 효능 종점은 분만과 분만 후 6주 사이에 진단된 분만 후 전염성 이환율의 발생률이 될 것입니다.

연구 설계 이것은 전달을 위한 예방적 항생제의 전향적 이중 맹검, 무작위 위약 대조 시험입니다.

연구 모집단 연구는 King Edward VIII Hospital, Durban 및 Umtata Hospital, Transkei에서 2년 동안 실시될 것입니다.

산전 기간 동안 상담 및 HIV 검사를 받았고 그 결과를 알기로 동의한 여성은 산전 기간 동안 등록됩니다. 연구 참여에 대한 정보에 입각한 서면 동의는 모든 자발적 참여자로부터 얻을 것입니다.

면역학적 연구는 각 연구 그룹에서 환자의 하위 표본(25%)에서 수행될 것입니다.

포함 기준

• 검사 전 자발적 상담 및 검사(VCT) 후 정기적인 빠른 HIV 검사로 기록된 HIV 상태가 알려진 여성.
• 정보에 입각한 연구 동의를 한 여성. 제외 기준
• 연구 등록 전 2주 미만 동안 항생제 치료를 받고 있는 여성.
• 선택적 제왕절개를 계획한 여성.
• 양막의 조산 전 파열, 심장병, 산전 출혈과 같은 산과적 합병증.

분만 병동 입원 시 무작위 배정이 이루어집니다. 다음 테스트는 무작위화 전 즉, 등록 시 수행됩니다: 전체 혈구 수(FBC), CD4 수 및 미생물학을 위한 항문생식기 면봉. 여성은 HIV 상태에 따라 세 그룹 중 하나에 무작위로 배정됩니다.

그룹 1: HIV-양성 항생제 투여(Cefoxitin 2g IVI stat 용량) 그룹 2: HIV-양성 위약 투여 그룹 3: HIV 음성(위약 또는 세폭시틴 없음 = 대조군) 위약 및 항생제 선택에 대한 근거: 현재 표준 관행 HIV 상태에 관계없이 위험 요인이 없는 여성에게 예방적 항생제를 투여해서는 안 됩니다. 이것은 위약 통제 디자인을 정당화합니다. 이 단위에서 현재 표준 관행은 예방적 항생제가 필요한 여성에게 정맥 내 세폭시틴(2g stat 용량)을 투여하는 것입니다. 따라서 우리는 연구에 cefoxitin을 사용할 계획입니다.

샘플 크기: 질 및 응급 제왕절개 분만 후 HIV 양성 여성의 산욕기 패혈증 비율이 15%임을 고려하면 패혈증 비율의 33% 감소를 관찰하기 위해 각 그룹(위약 및 연구 그룹)에서 343명의 샘플 크기가 필요합니다. 이것은 90%의 검정력으로 5% 수준(p < 0.05)에서 유의미한 차이를 감지합니다. 따라서 적절한 샘플 크기는 다음과 같습니다.

그룹 1(HIV 양성, 항생제): 343 그룹 2(HIV 양성, 위약): 343 그룹 3(HIV 음성, 686 )

조사 계획 각 방문 방문 1에서 연구 절차(기준선 및 등록)는 각 사이트의 산전 클리닉에서 수행됩니다.

이는 산모가 검사 후 상담을 받은 후에 발생합니다. 기준선에서 어머니는 구두 및 서면으로 연구에 대한 정보를 받은 후 정보에 입각한 동의서에 서명합니다.

인구 통계학적 데이터, 산모의 병력 및 HIV 관련 증상 및 징후가 문서화되고 HIV 질병 병기 결정이 수행되며, 자궁 경부 세포진 검사 및 CD 4 카운트가 등록 시 수행됩니다. 신체 검사와 산부인과 검사가 실시되고 산모는 HIV 상태와 투여할 항생제 요법에 따라 3개 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다.

방문 2(분만/분만) 분만의 진단은 임상적으로 이루어집니다. HIV에 감염되어 분만 중인 것으로 확인된 여성은 무작위로 항생제 또는 위약 그룹으로 배정됩니다. 단일 용량의 메폭신 또는 유사하게 보이는 위약이 투여됩니다. HIV에 감염된 모든 여성에게 네비라핀을 1회 투여합니다(신생아는 출생 후 24-72시간에 네비라핀 0.6ml를 투여받습니다). 분만 중에 양막의 인공 파열이 지연됩니다. 및 침습적 모니터링, 분만 및 회음절개를 위한 기구 사용은 가능하면 피해야 합니다. 여성은 또한 완전 모유 수유 및 분유 수유의 이점과 위험에 대해 조언을 받고 적절한 수유 방법 선택에 대해 추가 정보를 받게 됩니다.

다음을 위해 혈액을 채취합니다: 호중구의 세포사멸, 호중구 기능, FBC, C-반응성 단백질. 사이토카인 수치를 측정하기 위해 혈청 샘플도 보관됩니다. 미생물 평가를 위해 자궁경부 질 면봉도 실시합니다. 소변은 dipstix에 의해 분석될 것이며 현미경 검사와 배양은 dipstix에 대한 중요한 소견에 대해 증상이 있는 환자를 위해 예약될 것입니다. CD4 수는 개인 병리학자가 수행합니다. 그 이유는 산모가 밤낮으로 등록되므로 CD4 수와 FBC를 위해 24시간 서비스가 필요하기 때문입니다.

방문 3(분만 후 24-48시간) 감염 증상 검토 및 신체 검사가 수행됩니다. 또한 세포 사멸, 호중구 기능 검사, FBC 및 C 반응성 단백질 평가를 위해 혈액 샘플을 채취합니다. 사이토카인 분석을 위해 혈청을 보관합니다. 표시된 곳에 상처 면봉을 사용합니다.

방문 4 배송 후 1주일 후에 방문합니다. 신체 및 산부인과 검사가 실시됩니다. 상처 면봉도 수행됩니다. 실험실 매개변수를 포함한 영아 평가도 이 방문 중에 수행됩니다.

방문 5 배송 후 2주 후에 방문합니다. 이 방문 시 신체 검사 및 검사와 감염 증상 검토가 수행됩니다. 표시된 경우 상처 면봉도 수행됩니다.

방문 6 배송 후 6주 후에 방문합니다. 신체적 및 감염 증상 검토가 이루어집니다. CD4 수와 FBC를 위해 혈액 샘플을 채취합니다. 필요한 경우 자궁 경부 세포진 검사 및 상처 면봉도 이 단계에서 수행됩니다.

의정서 준수 어머니는 지정된 대로 의정서를 완료하기 위해 모든 노력을 기울이도록 권장되며 운송비를 환급받을 것입니다.

탈락 및 철회 환자는 언제든지 연구에서 철회할 권리가 있거나 연구 요구 사항 또는 조사자의 지시를 준수하지 않는 경우 철회될 수 있습니다.

결과 측정 1차 결과 측정은 생식기 감염 및 자궁내막염으로 인해 두 번의 개별적인 경우에 38C의 온도로 정의되는 산욕기 패혈증입니다. 이차 조치에는 다른 임상 감염, 신생아 패혈증, 입원 기간 및 산욕기 패혈증 수술이 포함됩니다. 임상 감염에는 요로 감염, 폐렴 및 상처 패혈증이 포함됩니다.

데이터 수집 및 모니터링 각 주제에 대해 표준 데이터 양식을 작성합니다. 연구 참가자는 연구 문서의 어떤 이름으로도 식별되지 않습니다. 피험자는 연구 식별 번호로 식별됩니다. 데이터는 전산화된 데이터베이스 EPI 정보 버전 6 소프트웨어 프로그램에 입력됩니다. 통계 분석에도 동일하게 사용됩니다.

연구 코디네이터는 데이터베이스의 정확성을 책임지고 시험을 둘러싼 모든 규제 요구 사항이 충족되는지 확인합니다. 데이터 안전 및 모니터링 팀은 분기별로 만나 수집된 데이터의 안전성과 정확성을 평가합니다.

윤리적 승인 이 프로토콜과 정보에 입각한 동의 및 후속 수정 사항은 나탈 대학교 윤리 위원회에서 검토합니다. 참가자로부터 서면 동의를 얻습니다. 정보에 입각한 동의서에는 연구, 따라야 할 절차, 참여의 위험과 이점이 설명되어 있습니다. 정보에 입각한 동의서 양식의 사본이 피험자에게 제공됩니다.

피험자 기밀성 모든 실험실 표본, 보고서, 연구 데이터 수집, 프로세스 및 관리 양식은 기밀성을 유지하기 위해 연구 번호로 식별됩니다. 모든 로컬 데이터베이스는 암호로 보호된 액세스 시스템으로 보호되어야 합니다. 액세스가 제한된 영역에 별도의 잠긴 파일에 있는 양식, 목록, 약속 일지.

참조

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