Profilassi intrapartum di antibiotici e marcatori immunologici per la morbilità postpartum nelle donne sieropositive

INTRODUZIONE L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che 582.000 donne muoiano ogni anno nel mondo a causa di condizioni legate alla gravidanza che potrebbero essere prevenute. La maggior parte di questi decessi si verifica nei paesi in via di sviluppo1. Alcune delle cause alla base dell'aumento della morbilità e della mortalità materna sono correlate all'HIV. In Sud Africa le indagini prenatali di sieroprevalenza dell'HIV riportano un tasso di infezione del 32%, il più alto tra i paesi sub-sahariani2. Secondo il Saving Mothers Report (NCCEMD) la sepsi correlata alla gravidanza è stata la quarta causa più comune di mortalità materna, mentre l'AIDS è stata la seconda causa principale3. Delle 67 donne morte di HIV/AIDS nel 1998, 41 sono morte per sepsi puerperale, di cui il 54% ha avuto un parto vaginale e il 46% un taglio cesareo. Non è chiaro dal rapporto fino a che punto l'infezione da HIV abbia contribuito alla gravità della sepsi.

L'impressione clinica è che le donne con infezione da HIV abbiano una maggiore incidenza di morbilità post parto rispetto alle donne HIV-negative. I fattori contributivi proposti includono, bassa conta di CD4 e funzione immunologica compromessa associata, altre complicanze ostetriche e infezioni trasmesse sessualmente3.

Il tasso di sepsi puerperale è di circa il 2-6% nella maggior parte degli studi. È tuttavia molto più elevato nelle donne con vaginosi batterica (14%)2 e in quelle che partoriscono al di fuori delle strutture sanitarie (18%)3. Le donne con infezione da HIV hanno maggiori probabilità di ospitare BV e altre infezioni a trasmissione sessuale. Per questo e altri motivi è generalmente accettato che le donne sieropositive siano a maggior rischio di morbilità e mortalità infettiva puerperale indipendentemente dalla modalità di parto e dalla terapia antiretrovirale.

Di Lieto et al.4 hanno riportato un'incidenza del 33,8% di morbilità infettiva a seguito di parto cesareo d'urgenza. È stato riportato che l'incidenza della morbilità infettiva è maggiore nelle donne HIV positive rispetto alle donne HIV negative (Semprini et al. 1995)5.

Il ruolo della profilassi antibiotica nelle complicanze ostetriche è stato precedentemente studiato soprattutto nelle donne con parto pretermine, rottura delle membrane prima del travaglio, malattie cardiache e donne partorite con taglio cesareo. Ci sono buone prove che la profilassi antibiotica riduca significativamente la morbilità postpartum. In questi studi gli antibiotici profilattici sono stati in gran parte somministrati intraoperatoriamente. Resta da chiedersi se la profilassi antibiotica debba essere somministrata solo alle donne identificate come a rischio oa tutte le donne con infezione da HIV.

L'identificazione di marcatori biochimici (di laboratorio)/immunitari sarà utile nella tempistica degli interventi clinici. I marcatori che possono essere utilizzati per prevedere la sepsi saranno per determinare il livello di apoptosi nei neutrofili, la funzione dei neutrofili, i livelli di proteina C-reattiva, la VES ei livelli delle seguenti citochine, vale a dire. TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10. Meno chiaro è il ruolo che l'apoptosi e la sua disregolazione possono svolgere in stati immunitari patologici come sepsi, malattie autoimmuni o stati immunosoppressi. Il ruolo potenziale dell'apoptosi e la patogenesi della sepsi hanno portato ad alcune domande senza risposta: (1) se la compromissione dell'apoptosi come metodo di sottoregolazione delle cellule pro-infiammatorie si traduca causalmente in una persistenza inappropriata dell'infiammazione in condizioni settiche e (2) se l'aumento dell'apoptosi delle cellule effettrici immunitarie determina l'immunosoppressione e una maggiore suscettibilità all'infezione travolgente? I neutrofili sono le prime cellule immunitarie a migrare verso i siti di infiammazione e le principali funzioni includono la fagocitosi dei batteri, l'apoptosi dei neutrofili può essere uno dei meccanismi per limitare il danno tissutale nei siti di infiammazione e la fagocitosi dei neutrofili apoptotici inibisce il rilascio di citochine pro-infiammatorie da monociti. Una minore conta assoluta dei neutrofili è associata ad un aumentato rischio di ospedalizzazione per infezione grave tra i pazienti con infezione da HIV. Poiché i neutrofili sono funzionalmente compromessi, ipotizziamo che la sepsi osservata nell'infezione da HIV possa essere il risultato di un'apoptosi accelerata. Questo studio cercherà quindi di definire i meccanismi, diretti o indiretti, attraverso i quali l'infezione da HIV può disregolare l'apoptosi e la produzione di citochine nella patogenesi della sepsi.

In sintesi, la sepsi puerperale rimane una delle principali cause di mortalità materna in Sud Africa. L'esperienza clinica a Durban dimostra che le infezioni postpartum sono in aumento, in particolare in considerazione dell'elevata prevalenza dell'HIV. Sono necessarie linee guida chiare per il ruolo degli antibiotici tra le donne a rischio di morbilità post-parto associata a infezioni. Le attuali raccomandazioni dell'NCCEMD della SA indicano che tutte le donne affette da AIDS e le donne sottoposte a taglio cesareo devono essere trattate profilatticamente con antibiotici. Tuttavia, le linee guida relative alla tempistica della profilassi antibiotica rimangono poco chiare6. Questo studio si propone quindi di stabilire dati affidabili sull'incidenza della morbilità post-parto, inclusa la sepsi puerperale, i fattori di rischio associati, i marcatori di laboratorio e un regime antibiotico efficace per ridurre il rischio di morbilità post-parto.

SCOPO Valutare il ruolo della profilassi antibiotica intrapartum nelle donne con infezione da HIV nel ridurre l'incidenza della morbilità post-parto valutata mediante marcatori clinici e immunologici.

IPOTESI Gli antibiotici somministrati durante il travaglio possono ridurre la morbilità post-parto nelle donne con infezione da HIV OBIETTIVI DELLO STUDIO Primario: ridurre l'incidenza delle infezioni post-parto mediante l'uso di antibiotici profilattici.

Secondario: studiare i parametri immunologici come marcatori di infezioni post-parto.

Per identificare i fattori di rischio per le infezioni post-parto. ENDPOINT PRIMARI Gli endpoint primari di efficacia per questo studio saranno l'incidenza della morbilità infettiva post-parto diagnosticata tra il parto e 6 settimane dopo il parto.

DISEGNO DELLO STUDIO Si tratta di uno studio prospettico in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, di profilassi antibiotica per il parto.

POPOLAZIONE STUDIATA Lo studio sarà condotto presso il King Edward VIII Hospital, Durban e l'Umtata Hospital, Transkei per un periodo di 2 anni.

Le donne che sono state consigliate e testate per l'HIV durante il periodo prenatale e che hanno accettato di conoscere i loro risultati, saranno arruolate durante il periodo prenatale. Il consenso informato scritto per la partecipazione allo studio sarà ottenuto da tutti i partecipanti volontari.

Gli studi immunologici saranno condotti in un sottocampione (25%) di pazienti in ciascun gruppo di studio.

Criterio di inclusione

• Donne con stato HIV noto come documentato da test HIV rapidi di routine, a seguito di consulenza e test volontari pre-test (VCT).
• Donne che hanno dato il consenso informato allo studio. Criteri di esclusione
• Donne in terapia antibiotica meno di 2 settimane prima dell'arruolamento nello studio.
• Donne pianificate per il parto cesareo elettivo.
• Complicanze ostetriche come rottura prematura delle membrane prima del travaglio, malattie cardiache, emorragia antepartum.

La randomizzazione avverrà al momento del ricovero in reparto travaglio. I seguenti test verranno eseguiti prima della randomizzazione, ovvero al momento dell'arruolamento: emocromo completo (FBC), conta dei CD4 e tamponi ano-genitali per microbiologia. Le donne saranno assegnate in modo casuale a uno dei tre gruppi, a seconda dello stato di HIV:

Gruppo 1: HIV-POSITIVO somministrato con antibiotici (cefoxitina 2g IVI dose stat) Gruppo 2: HIV-POSITIVO somministrato con placebo Gruppo 3: HIV-NEGATIVO (nessun placebo o cefoxitina = gruppo di controllo) Razionale per il placebo e scelta dell'antibiotico: la pratica standard attuale è di non somministrare antibiotici profilattici per il parto a donne senza fattori di rischio indipendentemente dallo stato dell'HIV. Ciò giustifica un progetto controllato con placebo. In questa unità l'attuale pratica standard è di somministrare cefoxitina per via endovenosa (dose stat di 2 g) alle donne per le quali è indicata la profilassi antibiotica. Intendiamo quindi utilizzare cefoxitin per lo studio.

Dimensione del campione: Considerando un tasso di sepsi puerperale del 15% tra le donne sieropositive dopo parto cesareo vaginale e di emergenza, sarà necessaria una dimensione del campione di 343 in ciascun gruppo (placebo e gruppo di studio) per osservare una riduzione del 33% del tasso di sepsi. Ciò rileverebbe una differenza significativa al livello del 5% (p <0,05) con la potenza del 90%. Pertanto le dimensioni del campione appropriate sono:

Gruppo 1 (HIV-positivo, antibiotico): 343 Gruppo 2 (HIV-positivo, placebo): 343 Gruppo 3 (HIV-negativo, 686)

PIANO DI INDAGINE Procedura dello studio ad ogni visita La visita 1 (riferimento e iscrizione) si svolgerà presso la clinica prenatale nei rispettivi siti.

Ciò avverrà dopo che la madre avrà ricevuto la consulenza post-test. Al basale la madre sarà informata dello studio, sia verbalmente che per iscritto, quindi firmerà il modulo di consenso informato.

I dati demografici, la storia medica materna e i sintomi e i segni correlati all'HIV saranno documentati e verrà effettuata la stadiazione della malattia da HIV, i pap test e la conta dei CD 4 saranno eseguiti al momento dell'arruolamento. Verrà eseguito un esame fisico e ostetrico e le madri saranno randomizzate in uno dei 3 gruppi a seconda del loro stato di HIV e del regime antibiotico da somministrare.

Visita 2 (travaglio/parto) Verrà effettuata clinicamente una diagnosi di travaglio. Le donne con HIV e confermate in travaglio saranno randomizzate nel gruppo antibiotico o placebo. Verrà somministrata una singola dose di mefoxina o un placebo dall'aspetto simile. A tutte le donne con infezione da HIV verrà somministrata una singola dose di nevirapina (e i loro neonati riceveranno 0,6 ml di nevirapina 24-72 ore dopo la nascita). Durante il travaglio la rottura artificiale delle membrane sarà ritardata; e il monitoraggio invasivo, l'uso di strumenti per il parto e l'episiotomia saranno evitati ove possibile. Le donne saranno inoltre informate sui benefici e sui rischi dell'allattamento esclusivo al seno e artificiale e saranno ulteriormente informate sulla loro scelta di un metodo di alimentazione appropriato.

Il sangue verrà prelevato per quanto segue: apoptosi dei neutrofili, funzione dei neutrofili, FBC, proteina C-reattiva. Verranno inoltre conservati campioni di siero per la determinazione dei livelli di citochine. Verrà effettuato anche un tampone vaginale cervicale, per la valutazione microbiologica. L'urina sarà analizzata mediante dipstix e la microscopia e la coltura saranno riservate ai pazienti sintomatici su risultati significativi su dipstix. La conta dei CD4 verrà eseguita da un patologo privato. La ragione di ciò è che le madri saranno iscritte durante il giorno e la notte e avranno quindi bisogno di un servizio di 24 ore per i conteggi CD4 e l'FBC.

Visita 3 (24-48 ore dopo il parto) Verrà eseguita una revisione dei sintomi dell'infezione e un esame fisico. Inoltre verranno prelevati campioni di sangue per la valutazione dell'apoptosi, test di funzionalità dei neutrofili, FBC e proteina C-reattiva. Il siero sarà conservato per i saggi delle citochine. Verrà eseguito un tampone della ferita dove indicato.

Visita 4 Questo avverrà 1 settimana dopo la consegna. Verrà effettuato un esame fisico e ostetrico . Verrà eseguito anche un tampone della ferita. Durante questa visita verrà effettuata anche una valutazione infantile che includa i parametri di laboratorio.

Visita 5 Avrà luogo 2 settimane dopo la consegna. Durante questa visita verranno effettuati un esame fisico, un esame e una revisione dei sintomi dell'infezione. Verrà eseguito anche un tampone della ferita, ove indicato.

Visita 6 Avrà luogo 6 settimane dopo il parto. Verrà eseguita una revisione dei sintomi fisici e di infezione. Saranno prelevati campioni di sangue per la conta dei CD4 e FBC. Se necessario, in questa fase verranno eseguiti anche un pap test e un tampone della ferita.

Adesione al protocollo Le madri saranno incoraggiate a fare ogni tentativo per completare il protocollo come specificato, e saranno rimborsate per il trasporto.

Abbandoni e Ritiri I pazienti hanno il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento o possono essere ritirati se non rispettano i requisiti dello studio o le istruzioni dello sperimentatore.

MISURE DI RISULTATO La misura di esito primaria sarà la sepsi puerperale definita come una temperatura di 38C in due occasioni separate a causa di infezione del tratto genitale e endometrite. Le misure secondarie includeranno altre infezioni cliniche, sepsi neonatale, durata della degenza ospedaliera e intervento chirurgico per sepsi puerperale. Le infezioni cliniche includono infezioni del tratto urinario, polmonite e sepsi della ferita.

RACCOLTA DATI E MONITORAGGIO Per ogni soggetto verrà compilato un modulo dati standard. I partecipanti allo studio non saranno identificati da alcun nome su nessuno dei documenti dello studio. I soggetti saranno identificati da un numero di identificazione dello studio. I dati verranno inseriti in un database informatizzato EPI info version 6 programma software. Lo stesso sarà utilizzato per analisi statistiche.

Il coordinatore dello studio sarà responsabile dell'accuratezza del database e di determinare che tutti i requisiti normativi relativi allo studio siano soddisfatti. Un team per la sicurezza e il monitoraggio dei dati si incontrerà trimestralmente per valutare la sicurezza e l'accuratezza dei dati raccolti.

Approvazione etica Il presente protocollo, il consenso informato e le eventuali modifiche successive saranno esaminati dal Comitato etico dell'Università di Natal. Il consenso informato scritto sarà ottenuto dai partecipanti. Il modulo di consenso informato descriverà lo studio, le procedure da seguire e i rischi e i benefici della partecipazione. Ai soggetti verrà consegnata una copia del modulo di consenso informato.

Riservatezza del soggetto Tutti i campioni di laboratorio, i report, la raccolta dei dati dello studio, i moduli di processo e amministrativi saranno identificati da un numero di studio per mantenere la riservatezza. Tutti i database locali devono essere protetti con sistemi di accesso protetti da password. Moduli, elenchi, registri degli appuntamenti in un file separato bloccato in un'area ad accesso limitato.

RIFERIMENTI

1. Comitato nazionale per l'inchiesta riservata sulle morti materne. S Afr Med J 2000; 90: 367-73.
2. Fan S, Lin Z, Chen C. Vaginosi batterica nelle donne in gravidanza. (Abstract, Medline) Giornale cinese di ostetricia e ginecologia 1997; 32:84 - 6
3. Duvekot E et al. Un confronto tra consegne in centri sanitari e consegne al di fuori delle istituzioni sanitarie. Papua Nuova Guinea Med J 1994;37:173.
4. Di Lieto A, Albano G, Cimmino E et al. Studio retrospettivo della morbilità infettiva postoperatoria a seguito di taglio cesareo. Min Gynecol 1996; 48: 85-92.
5. Semprini AE, Catalogna C, Ralizza M et al. L'incidenza delle complicanze dopo taglio cesareo nelle donne sieropositive. AIDS 1995; 9;1913-7.
6. Smaill F, Hofmeyer GJ. Profilassi antibiotica per taglio cesareo (Cochrane Review). In: Biblioteca Cochrane. Numero 4, 2000. Oxford. Aggiorna software.