Profylaktická intrapartální antibiotika a imunologické markery poporodní morbidity u HIV pozitivních žen

ÚVOD Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje, že na celém světě ročně zemře 582 000 žen kvůli stavům souvisejícím s těhotenstvím, kterým by se dalo předejít. K většině těchto úmrtí dochází v rozvojových zemích1. Některé ze základních příčin zvýšené mateřské morbidity a mortality souvisí s HIV. V Jižní Africe předporodní průzkumy séroprevalence HIV uvádějí míru infekce 32 %, což je nejvyšší ze subsaharských zemí2. Podle zprávy Saving Mothers Report (NCCEMD) byla sepse související s těhotenstvím čtvrtou nejčastější příčinou mateřské úmrtnosti, zatímco AIDS byl druhou hlavní příčinou3. Z 67 žen, které zemřely na HIV/AIDS v roce 1998, 41 zemřelo na puerperální sepsi, z nichž 54 % mělo vaginální porod a 46 % císařský řez. Ze zprávy není jasné, do jaké míry přispěla infekce HIV k závažnosti sepse.

Klinický dojem je, že ženy s HIV infekcí mají vyšší výskyt poporodní morbidity než HIV negativní ženy. Mezi navrhované přispívající faktory patří nízký počet CD4 a související zhoršená imunologická funkce, další porodnické komplikace a sexuálně přenosné infekce3.

Frekvence puerperální sepse je ve většině studií asi 2-6 %. Je však mnohem vyšší u žen s bakteriální vaginózou (14 %)2 au těch, které porodí mimo zdravotnická zařízení (18 %)3. Ženy s infekcí HIV mají větší pravděpodobnost, že budou mít BV a další sexuálně přenosné infekce. Z tohoto a dalších důvodů se obecně uznává, že HIV pozitivní ženy jsou vystaveny zvýšenému riziku puerperální infekční morbidity a mortality nezávisle na způsobu porodu a antiretrovirové terapii.

Di Lieto et al4 uvádějí 33,8% výskyt infekční morbidity po nouzovém porodu císařským řezem. Incidence infekční morbidity byla hlášena jako vyšší u HIV pozitivních žen ve srovnání s HIV negativními ženami (Semprini et al. 1995)5.

Role profylaktických antibiotik u porodnických komplikací byla již dříve zkoumána zejména u žen s předčasným porodem, předporodní rupturou blan, srdečním onemocněním au žen po porodu císařským řezem. Existují dobré důkazy, že profylaktická antibiotika významně snižují poporodní morbiditu. V těchto studiích byla profylaktická antibiotika převážně podávána intraoperačně. Otázkou zůstává, zda je třeba podávat profylaktická antibiotika pouze ženám označeným jako rizikové nebo všem ženám s infekcí HIV.

Identifikace biochemických (laboratorních)/imunitních markerů bude mít význam při načasování klinických intervencí. Markery, které lze použít k predikci sepse, budou stanovení úrovně apoptózy v neutrofilech, funkce neutrofilů, hladin C-reaktivního proteinu, ESR a hladin následujících cytokinů viz. TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10. Méně jasná je role, kterou apoptóza a její dysregulace mohou hrát v patologických imunitních stavech, jako je sepse, autoimunitní onemocnění nebo imunosuprimované stavy. Potenciální role apoptózy a patogeneze sepse vedly k některým nezodpovězeným otázkám – (1) zda poškození apoptózy jako metody down-regulace prozánětlivých buněk kauzálně vede k nevhodné perzistenci zánětu za septických podmínek a (2) zda zvýšená apoptóza imunitních efektorových buněk má za následek imunosupresi a zvýšenou náchylnost k ohromující infekci? Neutrofily jsou první imunitní buňky, které migrují do míst zánětu a mezi hlavní funkce patří fagocytóza bakterií, apoptóza neutrofilů může být jedním z mechanismů omezení poškození tkáně v místech zánětu a fagocytóza apoptotických neutrofilů inhibuje uvolňování prozánětlivých cytokinů z monocytů. Nižší absolutní počet neutrofilů je spojen se zvýšeným rizikem hospitalizace pro závažnou infekci u pacientů infikovaných HIV. Protože neutrofily jsou funkčně narušeny, předpokládáme, že sepse pozorovaná u infekce HIV může být výsledkem zrychlené apoptózy. Tato studie se proto pokusí definovat mechanismy, přímé či nepřímé, kterými může HIV infekce dysregulovat apoptózu a produkci cytokinů v patogenezi sepse.

Stručně řečeno, puerperální sepse zůstává hlavní příčinou úmrtnosti matek v Jižní Africe. Klinická zkušenost v Durbanu je taková, že poporodní infekce jsou na vzestupu, zejména s ohledem na vysokou prevalenci HIV. Pro úlohu antibiotik u žen s rizikem poporodní morbidity spojené s infekcemi jsou zapotřebí jasná pravidla. Současná doporučení NCCEMD SA naznačují, že všechny ženy s AIDS a ženy s císařským řezem by měly být profylakticky léčeny antibiotiky. Pokyny týkající se načasování profylaxe antibiotiky však zůstávají nejasné6. Tato studie si proto klade za cíl získat spolehlivá data o incidenci poporodní morbidity včetně puerperální sepse, souvisejících rizikových faktorů, laboratorních markerů a účinného antibiotického režimu ke snížení rizika poporodní morbidity.

CÍL Zhodnotit roli intrapartálních profylaktických antibiotik u HIV infikovaných žen při snižování incidence poporodní morbidity hodnocené klinickými a imunologickými markery.

HYPOTÉZA Antibiotika podávaná během porodu mohou snížit poporodní morbiditu u HIV infikovaných žen CÍLE STUDIE Primární: Snížit výskyt poporodních infekcí použitím profylaktických antibiotik.

Sekundární: Vyšetřit imunologické parametry jako markery poporodních infekcí.

Identifikovat rizikové faktory pro infekce po porodu. PRIMÁRNÍ KONCOVÉ BODY Primárními cílovými body účinnosti pro tuto studii bude výskyt infekční morbidity po porodu diagnostikované mezi porodem a 6 týdny po porodu.

NÁVRH STUDIE Toto je prospektivní dvojitě zaslepená, randomizovaná placebem kontrolovaná studie profylaktických antibiotik k porodu.

STUDIJNÍ POPULACE Studie bude provedena v nemocnici King Edward VIII Hospital, Durban and Umtata Hospital, Transkei po dobu 2 let.

Ženy, které byly konzultovány a testovány na HIV během prenatálního období a které souhlasily, že budou znát jejich výsledky, budou zařazeny během prenatálního období. Od všech dobrovolných účastníků bude získán informovaný písemný souhlas s účastí ve studii.

Imunologické studie budou provedeny na dílčím vzorku (25 %) pacientů v každé studijní skupině.

Kritéria pro zařazení

• Ženy se známým HIV statusem, jak je zdokumentováno rutinními rychlými HIV testy po předtestovém dobrovolném poradenství a testování (VCT).
• Ženy, které daly informovaný souhlas se studií. Kritéria vyloučení
• Ženy na antibiotické léčbě méně než 2 týdny před zařazením do studie.
• Ženy plánovaly plánovaný porod císařským řezem.
• Porodnické komplikace, jako je předčasné předporodní protržení blan, srdeční onemocnění, předporodní krvácení.

Randomizace proběhne při přijetí na porodní oddělení. Před randomizací, tj. při zařazení, budou provedeny následující testy: úplný krevní obraz (FBC), počet CD4 a anogenitální výtěry pro mikrobiologii. Ženy budou náhodně rozděleny do jedné ze tří skupin v závislosti na stavu HIV:

Skupina 1: HIV POZITIVNÍ podaná antibiotika (Cefoxitin 2g IVI stat dávka) Skupina 2: HIV POZITIVNÍ podáno placebo Skupina 3: HIV NEGATIVNÍ (žádné placebo nebo cefoxitin = kontrolní skupina) Odůvodnění placeba a volby antibiotika: Současná standardní praxe nepodávat profylaktická antibiotika pro porod ženám bez rizikových faktorů bez ohledu na HIV status. To ospravedlňuje design kontrolovaný placebem. V této jednotce je současnou standardní praxí podávání cefoxitinu intravenózně (dávka 2 g stat) ženám, u kterých je indikováno profylaktické podávání antibiotik. Proto hodláme pro studii použít cefoxitin.

Velikost vzorku: Vzhledem k 15% výskytu puerperální sepse mezi HIV pozitivními ženami po vaginálním a nouzovém porodu císařským řezem bude potřeba velikost vzorku 343 v každé skupině (placebo a studijní skupina), aby bylo možné pozorovat 33% snížení četnosti sepse. To by detekovalo významný rozdíl na úrovni 5 % (p < 0,05) s mocninou 90 %. Proto jsou vhodné velikosti vzorků:

Skupina 1 (HIV-pozitivní, antibiotikum): 343 Skupina 2 (HIV-pozitivní, placebo): 343 Skupina 3 (HIV-negativní, 686)

PLÁN VYŠETŘOVÁNÍ Postup studie při každé návštěvě Návštěva 1 (základní stav a zápis) se uskuteční na prenatální klinice na příslušných místech.

K tomu dojde poté, co matka absolvuje posttestové poradenství. Na začátku bude matka informována o studii, ústně i písemně, poté podepíše formulář informovaného souhlasu.

Budou zdokumentovány demografické údaje, zdravotní anamnéza matky a symptomy a příznaky související s HIV a bude provedeno stanovení stadia onemocnění HIV, při zápisu budou provedeny stěry z papu a počty CD 4. Bude provedeno fyzické a porodnické vyšetření a matky budou náhodně rozděleny do jedné ze 3 skupin v závislosti na jejich HIV stavu a antibiotickém režimu, který jim bude podán.

Návštěva 2 (porod/porod) Diagnóza porodu bude provedena klinicky. Ženy s HIV, u kterých bylo potvrzeno, že rodí, budou randomizovány do skupiny s antibiotiky nebo placeba. Bude podána jedna dávka mefoxinu nebo podobně vypadající placebo. Všem ženám s HIV infekcí bude podána jedna dávka nevirapinu (a jejich novorozenci dostanou 0,6 ml nevirapinu 24-72 hodin po porodu). Během porodu dojde k umělému protržení blan; a invazivnímu monitorování, použití nástrojů pro porod a epiziotomii bude pokud možno zabráněno. Ženy budou také informovány o výhodách a rizicích výhradního kojení a umělé výživy a budou dále informovány o volbě vhodného způsobu výživy.

Krev bude odebrána na: apoptózu neutrofilů, funkci neutrofilů, FBC, C-reaktivní protein. Vzorky séra budou také skladovány pro stanovení hladin cytokinů. Pro mikrobiologické hodnocení bude také proveden cervikální výtěr z pochvy. Moč bude analyzována pomocí dipstixu a mikroskopie a kultivace budou vyhrazeny pro symptomatické pacienty s významnými nálezy na dipstixu. Počty CD4 provede soukromý patolog. Důvodem je, že matky budou zapsány ve dne i v noci, a proto budou potřebovat 24hodinovou službu pro počty CD4 a FBC.

Návštěva 3 (24-48 hodin po porodu) Bude provedena kontrola příznaků infekce a fyzické vyšetření. Kromě toho budou odebrány vzorky krve pro hodnocení apoptózy, test funkce neutrofilů, FBC a C-reaktivního proteinu. Sérum bude skladováno pro testy cytokinů. Tam, kde je to uvedeno, bude proveden výtěr z rány.

Návštěva 4 Proběhne 1 týden po doručení. Bude provedeno fyzické a porodnické vyšetření. Provede se také výtěr z rány. Během této návštěvy bude také provedeno hodnocení kojence včetně laboratorních parametrů.

Návštěva 5 Proběhne 2 týdny po doručení. Při této návštěvě bude provedeno fyzické vyšetření a revize příznaků infekce. Tam, kde je to uvedeno, bude také proveden výtěr z rány.

Návštěva 6 Proběhne 6 týdnů po doručení. Bude provedena fyzická a infekční revize příznaků. Budou odebrány vzorky krve pro stanovení počtu CD4 a FBC. V případě potřeby bude v této fázi také proveden pap stěr a tampon z rány.

Dodržování protokolu Matky budou vyzvány, aby se pokusily dokončit protokol, jak je uvedeno, a bude jim proplacena doprava.

Předčasné ukončení a stažení Pacienti mají právo ze studie kdykoli odstoupit nebo mohou být odvoláni, pokud nesplní požadavky studie nebo pokyny zkoušejících.

VÝSLEDNÁ OPATŘENÍ Primárním výsledným měřítkem bude puerperální sepse definovaná jako teplota 38C při dvou různých příležitostech v důsledku infekce genitálního traktu a endometritidy. Sekundární opatření budou zahrnovat další klinické infekce, neonatální sepsi, dobu hospitalizace a operaci puerperální sepse. Mezi klinické infekce patří infekce močových cest, zápal plic a sepse ran.

SBĚR A MONITOROVÁNÍ DAT Pro každý subjekt bude vyplněn standardní datový formulář. Účastníci studie nebudou na žádném ze studijních dokumentů označeni žádným jménem. Subjekty budou identifikovány identifikačním číslem studie. Data budou vložena do počítačové databáze EPI info verze 6 softwarového programu. Totéž se použije pro statistickou analýzu.

Koordinátor studie bude odpovědný za přesnost databáze a určí, zda jsou splněny všechny regulační požadavky týkající se studie. Tým pro bezpečnost a monitorování dat se bude scházet čtvrtletně, aby posoudil bezpečnost a přesnost shromážděných dat.

Etické schválení Tento protokol a informovaný souhlas a jakékoli následné úpravy budou přezkoumány etickou komisí University of Natal. Od účastníků bude získán písemný informovaný souhlas. Formulář informovaného souhlasu bude popisovat studii, postupy, které je třeba dodržet, a rizika a přínosy účasti. Subjektům bude předána kopie formuláře informovaného souhlasu.

Důvěrnost subjektu Všechny laboratorní vzorky, zprávy, sběr dat ze studií, procesní a administrativní formuláře budou označeny číslem studie, aby byla zachována důvěrnost. Všechny lokální databáze musí být zabezpečeny heslem chráněným přístupovým systémem. Formuláře, seznamy, deníky schůzek v samostatném uzamčeném souboru v oblasti s omezeným přístupem.

REFERENCE

1. Národní výbor pro důvěrné vyšetřování úmrtí matek. S Afr Med J 2000; 90: 367-73.
2. Fans S, Lin Z, Chen C. Bakteriální vaginóza u těhotných žen. (Abstract, Medline) Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology 1997; 32: 84-6
3. Duvekot E a kol. Porovnání porodů ze zdravotních středisek a porodů mimo zdravotnická zařízení. Papua-Nová Guinea Med J 1994;37:173.
4. Di Lieto A, Albano G, Cimmino E a kol. Retrospektivní studie pooperační infekční morbidity po císařském řezu. Min Gynecol 1996; 48: 85-92.
5. Semprini AE, Catagla C, Ralizza M a kol. Výskyt komplikací po císařském řezu u HIV pozitivních žen. AIDS 1995; 9;1913-7.
6. Smaill F, Hofmeyer GJ. Antibiotická profylaxe u císařského řezu (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Vydání 4, 2000. Oxford. Aktualizace softwaru.