Профилактическое интранатальное введение антибиотиков и иммунологические маркеры послеродовой заболеваемости у ВИЧ-позитивных женщин

ВВЕДЕНИЕ По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 582 000 женщин ежегодно умирают во всем мире из-за состояний, связанных с беременностью, которые можно было бы предотвратить. Большинство этих смертей происходит в развивающихся странах1. Некоторые из основных причин повышения материнской заболеваемости и смертности связаны с ВИЧ. В Южной Африке исследования антенатальной распространенности ВИЧ показывают, что уровень инфицирования составляет 32%, что является самым высоким показателем среди стран к югу от Сахары2. Согласно Докладу о спасении матерей (NCCEMD), сепсис, связанный с беременностью, был четвертой по частоте причиной материнской смертности, а СПИД был второй ведущей причиной3. Из 67 женщин, умерших от ВИЧ/СПИДа в 1998 г., 41 умерла от послеродового сепсиса, из которых 54% родили через естественные родовые пути, а 46% перенесли кесарево сечение. Из отчета неясно, в какой степени ВИЧ-инфекция способствовала тяжести сепсиса.

Клиническое впечатление состоит в том, что у женщин с ВИЧ-инфекцией частота послеродовой заболеваемости выше, чем у ВИЧ-негативных женщин. Предполагаемые способствующие факторы включают низкий уровень CD4 и связанные с ним нарушения иммунной функции, другие акушерские осложнения и инфекции, передающиеся половым путем3.

Частота послеродового сепсиса в большинстве исследований составляет около 2-6%. Однако он намного выше у женщин с бактериальным вагинозом (14%)2 и у рожениц вне лечебных учреждений (18%)3. Женщины с ВИЧ-инфекцией более склонны к заражению БВ и другими инфекциями, передающимися половым путем. По этой и другим причинам общепризнано, что ВИЧ-положительные женщины подвержены повышенному риску послеродовой инфекционной заболеваемости и смертности независимо от способа родоразрешения и антиретровирусной терапии.

Di Lieto и соавт.4 сообщили о 33,8% случаев инфекционной заболеваемости после экстренного кесарева сечения. Сообщается, что заболеваемость инфекционной заболеваемостью выше у ВИЧ-позитивных женщин по сравнению с ВИЧ-отрицательными (Semprini et al., 1995)5.

Ранее изучалась роль профилактического назначения антибиотиков в акушерских осложнениях, особенно у женщин с преждевременными родами, дородовым разрывом плодных оболочек, пороками сердца и женщинами, родившимися путем кесарева сечения. Имеются убедительные доказательства того, что профилактическое назначение антибиотиков значительно снижает послеродовую заболеваемость. В этих исследованиях профилактические антибиотики в основном вводились интраоперационно. Остается открытым вопрос, нужно ли профилактическое назначение антибиотиков только женщинам, отнесенным к группам риска, или всем женщинам с ВИЧ-инфекцией.

Идентификация биохимических (лабораторных)/иммунных маркеров будет иметь значение при выборе времени клинических вмешательств. Маркеры, которые можно использовать для прогнозирования сепсиса, будут заключаться в определении уровня апоптоза в нейтрофилах, функции нейтрофилов, уровней С-реактивного белка, СОЭ и уровней следующих цитокинов, а именно. ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10. Менее ясна роль, которую апоптоз и его дисрегуляция могут играть в патологических иммунных состояниях, таких как сепсис, аутоиммунное заболевание или состояния с подавленным иммунитетом. Потенциальная роль апоптоза и патогенез сепсиса привели к некоторым оставшимся без ответа вопросам: (1) приводит ли нарушение апоптоза как метода подавления провоспалительных клеток к неадекватному персистированию воспаления при септических состояниях и (2) повышенный апоптоз иммунных эффекторных клеток приводит к иммуносупрессии и повышенной восприимчивости к подавляющей инфекции? Нейтрофилы являются первыми иммунными клетками, которые мигрируют к местам воспаления, и их основные функции включают фагоцитоз бактерий, апоптоз нейтрофилов может быть одним из механизмов ограничения повреждения тканей в местах воспаления, а фагоцитоз апоптотических нейтрофилов ингибирует высвобождение провоспалительных цитокинов. из моноцитов. Низкое абсолютное количество нейтрофилов связано с повышенным риском госпитализации по поводу серьезной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Поскольку нейтрофилы функционально нарушены, мы предполагаем, что сепсис, наблюдаемый при ВИЧ-инфекции, может быть результатом ускоренного апоптоза. Таким образом, это исследование попытается определить механизмы, прямые или косвенные, с помощью которых ВИЧ-инфекция может нарушать регуляцию апоптоза и продукции цитокинов в патогенезе сепсиса.

Таким образом, послеродовой сепсис остается основной причиной материнской смертности в Южной Африке. Клинический опыт в Дурбане свидетельствует о росте послеродовых инфекций, особенно ввиду высокой распространенности ВИЧ. Необходимы четкие руководящие принципы в отношении роли антибиотиков у женщин с риском послеродовой заболеваемости, связанной с инфекциями. Текущие рекомендации NCCEMD SA указывают, что все женщины со СПИДом и женщины, перенесшие кесарево сечение, должны профилактически лечиться антибиотиками. Тем не менее, рекомендации относительно сроков антибиотикопрофилактики остаются неясными6. Таким образом, это исследование направлено на получение надежных данных о частоте послеродовой заболеваемости, включая послеродовой сепсис, связанных факторах риска, лабораторных маркерах и эффективном режиме антибиотикотерапии для снижения риска послеродовой заболеваемости.

ЦЕЛЬ. Оценить роль интранатальной профилактической антибиотикотерапии у ВИЧ-инфицированных женщин в снижении частоты послеродовой заболеваемости по клиническим и иммунологическим маркерам.

ГИПОТЕЗА Антибиотики, вводимые во время родов, могут снизить послеродовую заболеваемость у ВИЧ-инфицированных женщин. ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ Основная: снизить частоту послеродовых инфекций за счет профилактического применения антибиотиков.

Вторичный: исследовать иммунологические параметры как маркеры послеродовых инфекций.

Выявление факторов риска послеродовых инфекций. ОСНОВНЫЕ КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ Первичными конечными точками эффективности для этого исследования будет частота послеродовой инфекционной заболеваемости, диагностированная между родами и 6 неделями после родов.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Это проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование профилактического назначения антибиотиков при родах.

ИССЛЕДУЕМАЯ ГРУППА Исследование будет проводиться в больнице короля Эдуарда VIII в Дурбане и больнице Умтата в Транскее в течение 2 лет.

Женщины, которые прошли консультирование и прошли тестирование на ВИЧ в дородовой период и согласились узнать свои результаты, будут зачислены в дородовой период. Информированное письменное согласие на участие в исследовании будет получено от всех добровольных участников.

Иммунологические исследования будут проводиться на подвыборке (25%) пациентов в каждой исследуемой группе.

Критерии включения

• Женщины с известным ВИЧ-статусом, подтвержденным рутинными экспресс-тестами на ВИЧ, после предтестового добровольного консультирования и тестирования (ДКТ).
• Женщины, давшие информированное согласие на исследование. Критерий исключения
• Женщины, получавшие антибиотикотерапию менее чем за 2 недели до включения в исследование.
• Женщины планируют плановое кесарево сечение.
• Акушерские осложнения, такие как преждевременное излитие плодных оболочек, болезни сердца, дородовое кровотечение.

Рандомизация будет происходить при поступлении в родильное отделение. Следующие тесты будут выполнены до рандомизации, то есть при зачислении: общий анализ крови (FBC), количество CD4 и аногенитальные мазки для микробиологии. Женщины будут случайным образом распределены в одну из трех групп в зависимости от ВИЧ-статуса:

Группа 1: ВИЧ-ПОЗИТИВНЫЕ, принимающие антибиотики (Цефокситин 2 г, статическая доза внутривенно) Группа 2: ВИЧ-ПОЗИТИВНЫЕ, получающие плацебо Группа 3: ВИЧ-ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ (без плацебо или цефокситина = контрольная группа) Обоснование выбора плацебо и антибиотика: Текущая стандартная практика не назначать профилактические антибиотики при родах женщинам без факторов риска, независимо от ВИЧ-статуса. Это оправдывает плацебо-контролируемый дизайн. В этом отделении в настоящее время стандартной практикой является внутривенное введение цефокситина (2 г стационарной дозы) женщинам, которым показаны профилактические антибиотики. Поэтому мы намерены использовать цефокситин для исследования.

Размер выборки: Учитывая 15%-й уровень послеродового сепсиса среди ВИЧ-позитивных женщин после вагинального и экстренного кесарева сечения, потребуется размер выборки 343 в каждой группе (плацебо и исследовательская группа), чтобы наблюдать снижение уровня сепсиса на 33%. Это позволит обнаружить значительную разницу на уровне 5 % (p < 0,05) с мощностью 90 %. Таким образом, соответствующие размеры выборки:

Группа 1 (ВИЧ-положительные, антибиотик): 343 Группа 2 (ВИЧ-положительные, плацебо): 343 Группа 3 (ВИЧ-отрицательные, 686)

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ Процедура исследования при каждом посещении Визит 1 (исходный уровень и зачисление) будет проходить в женской консультации на соответствующих участках.

Это произойдет после того, как мать получит послетестовое консультирование. На исходном уровне мать будет проинформирована об исследовании как в устной, так и в письменной форме, после чего она подпишет форму информированного согласия.

Демографические данные, история болезни матери и симптомы и признаки, связанные с ВИЧ, будут задокументированы, и будет проведено определение стадии ВИЧ-инфекции, мазки Папаниколау и подсчет CD 4 будут сделаны при зачислении. Будет проведено физикальное и акушерское обследование, и матери будут рандомизированы в одну из 3 групп в зависимости от их ВИЧ-статуса и схемы антибиотикотерапии.

Визит 2 (роды/роды) Диагноз родов будет поставлен клинически. Женщины с ВИЧ, у которых подтверждены роды, будут случайным образом распределены либо в группу антибиотиков, либо в группу плацебо. Будет введена разовая доза мефоксина или похожего на вид плацебо. Всем женщинам с ВИЧ-инфекцией будет назначена однократная доза невирапина (а их новорожденные получат 0,6 мл невирапина через 24–72 часа после рождения). Во время родов искусственный разрыв плодных оболочек будет отсрочен; по возможности следует избегать инвазивного мониторинга, использования инструментов для родов и эпизиотомии. Женщин также проинформируют о преимуществах и рисках исключительно грудного вскармливания и искусственного вскармливания, а также о выборе подходящего метода кормления.

Кровь возьмут на: апоптоз нейтрофилов, функцию нейтрофилов, ОАК, С-реактивный белок. Образцы сыворотки также будут храниться для определения уровней цитокинов. Также будет сделан цервикальный вагинальный мазок для микробиологического исследования. Моча будет проанализирована с помощью дипстикса, а микроскопия и посев будут зарезервированы для пациентов с симптомами при наличии значительных результатов на дипстиксе. Подсчет CD4 будет проводиться частным патологоанатомом. Причина этого в том, что матерей будут регистрировать днем ​​и ночью, и поэтому им потребуется круглосуточное обслуживание для подсчета CD4 и FBC.

Посещение 3 (через 24–48 часов после родов) Будет проведен обзор симптомов инфекции и медицинский осмотр. Кроме того, будут взяты образцы крови для оценки апоптоза, функционального теста нейтрофилов, ОАК и С-реактивного белка. Сыворотка будет храниться для анализа цитокинов. Там, где это указано, будет сделан мазок из раны.

Визит 4 Это произойдет через 1 неделю после доставки. Будет проведено физикальное и акушерское обследование. Также будет сделан мазок из раны. Во время этого визита также будет проведено обследование младенцев, включая лабораторные параметры.

Посещение 5 Это произойдет через 2 недели после родов. Во время этого визита будет проведен медицинский осмотр и осмотр, а также анализ симптомов инфекции. Там, где это указано, также будет сделан мазок из раны.

Посещение 6 Это произойдет через 6 недель после родов. Будет проведен обзор физических и инфекционных симптомов. Образцы крови будут взяты для подсчета CD4 и FBC. При необходимости на этом этапе также будет сделан мазок Папаниколау и мазок из раны.

Соблюдение протокола Матерям будет предложено сделать все возможное, чтобы заполнить протокол в соответствии с указаниями, и им будут возмещены транспортные расходы.

Исключение и выход из исследования Пациенты имеют право выйти из исследования в любое время или могут быть исключены, если они не соблюдают требования исследования или инструкции исследователей.

ПОКАЗАТЕЛИ РЕЗУЛЬТАТА Первичным показателем исхода будет послеродовой сепсис, определяемый как температура 38°C в двух отдельных случаях из-за инфекции половых путей и эндометрита. Вторичные меры будут включать другие клинические инфекции, неонатальный сепсис, продолжительность пребывания в больнице и хирургическое вмешательство по поводу послеродового сепсиса. Клинические инфекции включают инфекции мочевыводящих путей, пневмонию и раневой сепсис.

СБОР ДАННЫХ И МОНИТОРИНГ Для каждого субъекта заполняется стандартная форма данных. Участники исследования не будут идентифицированы ни по какому имени ни в одном из документов исследования. Субъекты будут идентифицированы по идентификационному номеру исследования. Данные будут введены в компьютеризированную базу данных программы EPI info версии 6. То же самое должно использоваться для статистического анализа.

Координатор исследования будет нести ответственность за точность базы данных и за определение того, что все нормативные требования, касающиеся исследования, соблюдены. Группа безопасности и мониторинга данных будет собираться ежеквартально для оценки безопасности и точности собранных данных.

Этическое одобрение Настоящий протокол, информированное согласие и любые последующие изменения будут рассмотрены Комитетом по этике Натальского университета. От участников будет получено письменное информированное согласие. В форме информированного согласия будет описано исследование, процедуры, которым необходимо следовать, а также риски и преимущества участия. Субъектам будет предоставлена ​​копия формы информированного согласия.

Конфиденциальность субъекта Все лабораторные образцы, отчеты, сбор данных исследования, технологические и административные формы будут обозначаться номером исследования для сохранения конфиденциальности. Все локальные базы данных должны быть защищены системами доступа, защищенными паролем. Формы, списки, журналы назначений в отдельном закрытом файле в месте с ограниченным доступом.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Национальный комитет по конфиденциальному расследованию случаев материнской смертности. S Afr Med J 2000; 90: 367-73.
2. Вентиляторы С., Лин З., Чен С. Бактериальный вагиноз у беременных. (Аннотация, Medline) Китайский журнал акушерства и гинекологии 1997; 32: 84 - 6
3. Дувекот Э. и соавт. Сравнение родов в медицинском учреждении и родов за пределами медицинских учреждений. Медицина Папуа-Новой Гвинеи J 1994; 37:173.
4. Ди Лието А., Альбано Г., Чиммино Э. и др. Ретроспективное исследование послеоперационной инфекционной заболеваемости после кесарева сечения. Мин Гинеколь 1996; 48: 85-92.
5. Semprini AE, Catagla C, Ralizza M et al. Частота осложнений после кесарева сечения у ВИЧ-позитивных женщин. СПИД 1995; 9; 1913-7.
6. Смайл Ф., Хофмейер Г.Дж. Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении (Кокрановский обзор). В: Кокрановская библиотека. Выпуск 4, 2000. Оксфорд. Обновление программного обеспечения.