바렛 식도 관련 신생물(BERN) 프로젝트 (BERN)

B. 배경 및 의의 질병부담 바렛식도(Barrett's esophagus, BE)는 만성 위식도 역류질환으로 인한 후천성 질환으로 식도 선암(EAC)의 발병에 대해 잘 알려진 전악성 질환입니다(1, 2). BE는 장 상피화생의 존재와 함께 위식도 접합부 근위의 squamocolumnar junction의 변위로 정의됩니다(15). 이 상태는 EAC 발병 위험이 30~50배 더 ​​높으며 매년 0.5%에 가까운 EAC 발병률을 보입니다(3, 4). EAC는 매우 치명적인 암이며 미국과 서유럽에서 매년 4-10%씩 증가하는 가장 빠르게 증가하는 암입니다. 일부 국가에서 최근 몇 년 동안 생존율이 향상되었지만 전체 5년 생존율은 여전히 ​​대부분의 서구 인구(5-7)에서 음울한 10%입니다. 이 암으로 인한 사망을 예방하기 위한 임상 전략은 무증상, 초기 및 치료 가능한 단계에서 식도 신생물을 식별하는 기술에 중점을 둡니다. 따라서 만성 역류 증상이 있는 대상자의 내시경적 선별검사는 BE 및 조기 암을 발견하는 방법으로 권장되고 있다(8). 그런 다음 BE 환자는 암 관련 사망을 줄이는 궁극적인 목표로 EAC의 침습 전 단계에서 치료를 통해 혜택을 볼 수 있는 사람을 식별하기 위해 정기적으로 감시 프로그램에 등록됩니다(8).

현재 Barrett 감시 프로토콜의 한계 감시를 위한 현재 지침에는 BE의 전체 길이에 걸쳐 2cm마다 무작위 4사분면 생검이 뒤따르는 내시경으로 볼 수 있는 점막 이상에서 생검 표본을 채취하는 것이 포함됩니다(15). 불행하게도 이 전략의 효과는 수많은 요인에 의해 방해를 받습니다. 환자에게 노동 집약적이고 시간이 많이 걸리는 것 외에도; 이 프로토콜의 정확도는 샘플링 오류에 의해 제한됩니다. 원주형 점막의 짧은 부분 또는 혀에서 채취한 생검 표본은 일반적으로 환자의 40-60%에서만 장상피화생을 나타냅니다(16). 상부 내시경 검사를 받는 570명의 환자에 대한 연구에서 146명의 환자에서 BE가 의심되었습니다. 그러나 생검으로 진단을 받은 환자는 60명에 불과했습니다. 짧은 세그먼트 BE(SSBE)는 긴 세그먼트 BE(LSBE)보다 더 자주 의심되었지만 LSBE(17)의 55%와 비교하여 시간의 25%만 올바르게 진단되었습니다. 화생성 조직의 분포와 유사하게, 바렛 분절 내의 이형성증 또는 초기 선암종의 존재는 고르지 않고 국소적입니다. 표준 내시경 검사 및 무작위 생검은 이러한 병변을 감지하지 못할 수 있습니다. 초기 신생물성 병변은 표준 내시경 검사에서 내시경 의사의 눈에 보이지 않으며 무작위 생검은 위험에 처한 상피의 작은 부분만을 샘플링합니다. 또한 생검의 이러한 "적중 및 미스" 특성은 절차 비용을 증가시키고 이형성증의 조직학적 해석의 신뢰성을 제한합니다. 내시경 검사의 사용이 증가함에 따라 점점 더 많은 환자가 BE로 진단되고 감시가 제공되었습니다. 또한, 추적 관찰되고 잠재적으로 치료 요법이 제공될 수 있는 환자의 수가 증가했습니다. 고등급 이형성증(HGD) 및 절제 요법 및 EMR 형태의 초기 EAC의 새로운 내시경 치료 방법의 출현으로 인해 질병 과정 초기에 이형성증 및 EAC를 진단하는 것이 매우 바람직합니다. 이것은 EAC에 대한 식도 절제술과 관련된 이환율과 사망률을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 현재 감시 프로토콜의 한계와 결합된 이러한 설득력 있는 이유는 의무적으로 Barrett 감시의 효능을 향상시키는 것을 목표로 하는 새로운 접근법의 개발을 만듭니다.

새로운 영상 기술 및 내시경 치료 정확하고 "실시간" 내시경 진단을 제공하기 위해 새로운 GI 기술 개발에 많은 노력을 기울였습니다. 색소내시경 검사는 점막의 특성화를 개선하여 점막 표면 패턴을 선택적으로 흡수하거나 강화하는 제제를 적용하는 기술입니다(11). HRE 장치에는 초기 신생물 병변의 감지를 용이하게 할 수 있는 미세한 점막 세부 사항을 명확하게 시각화할 수 있는 최대 백만 개의 픽셀이 있는 전하 결합 장치가 장착되어 있습니다(9). NBI는 빛의 조직 침투 깊이가 파장에 따라 달라진다는 광학 현상을 기반으로 하는 새로운 내시경 기술입니다. 파장이 짧을수록 침투가 더 피상적입니다. 협대역 필터와 함께 청색광을 사용하면 색내시경을 사용하지 않고도 높은 수준의 해상도와 대비로 BE 세그먼트 내의 점막 및 혈관 표면 패턴을 자세히 이미징할 수 있습니다. 가시광선 파장에서 식도 조직의 주요 발색단은 415nm 부근의 최대 흡수 파장을 갖는 헤모글로빈입니다. 이것은 NBI의 파장 내에 있으며 표면 혈관 구조를 드러내는 역할을 합니다(10).

Esophagectomy는 초기 EAC 환자 치료의 기준 표준으로 간주되었습니다. 그러나 숙련된 수술 손과 대규모 수술 센터에서도 상당한 이환율과 사망률과 관련이 있습니다. EMR은 BE(12, 13) 환자의 초기 EAC에 대한 근치적 치료 방식으로 수술을 대체하기 위해 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 조기 암의 효과적인 국소 치료, 절제된 모든 검체의 조직학적 분석을 통해 진단 확인 및 병변의 완전한 절제가 가능합니다. BE 환자의 절제 요법도 유망한 결과를 제공했습니다(18, 19).

C. 예비 데이터 우리 그룹은 최근 BE 환자의 스크리닝 및 감시 내시경 동안 조직학 예측을 위한 NBI의 가능성을 평가했습니다(10). 이 시스템으로 얻은 이미지는 점막(능선/융모, 원형, 불규칙/왜곡) 및 혈관(정상, 비정상) 패턴에 따라 분류되었고 전향적 및 맹검 방식으로 조직학과 상관관계가 있었습니다. 고급 이형성증(HGD)이 없는 장화생의 진단을 위한 능선/융모 패턴의 민감도, 특이도 및 양성 예측도는 각각 93.5%, 87% 및 95%였습니다. HGD에 대한 불규칙/왜곡 패턴의 민감도, 특이도 및 양성 예측값은 각각 100%, 99% 및 95%였습니다. 이러한 유망한 결과는 다른 조사자들에 의해 검증되었습니다. 유사하게 Dr. Sharma는 BE 환자의 색소내시경 사용과 관련된 여러 연구를 발표했습니다. indigo carmine 염료와 115x 배율 내시경을 사용하여 80명의 columnar lined esophagus 환자를 대상으로 한 연구에서 위에서 언급한 세 가지 점막 패턴이 확인되었습니다. 장상피화생 검출을 위한 능선/융모 패턴의 존재는 높은 민감도, 특이도 및 양성 예측도를 보였다(각각 97%, 76%, 92%). 6명의 환자는 불규칙하고 왜곡된 패턴을 보였고 생검 결과 모든 환자에서 HGD가 나타났습니다(11). 우리 그룹은 BE 환자에서 절제 요법의 역할을 평가하는 데 적극적이었습니다.

우리는 최근 BE 환자에서 다극 전기 응고와 아르곤 플라즈마 응고 사이의 완전한 반전(내시경 및 조직학적)을 달성하는 장기 효능을 평가하고 성공적인 절제에 영향을 미치는 요인을 평가했습니다. 절제 요법 후 최소 2년 동안 총 35명의 BE 환자를 추적했으며 절제 기술에 관계없이 환자의 70%에서 BE의 완전한 역전이 달성되었습니다(19). 식도염 분류에 관한 국제 실무 그룹은 미란성 식도염 및 BE와 같은 산성 소화 관련 식도 질환의 분류 및 등급화를 위한 최전선에 있었습니다. Sharma 등은 BE(Prague C & M 기준)에 대한 내시경 등급 시스템을 개발하고 검증했습니다. 기준에는 내시경 랜드마크와 함께 내시경으로 시각화된 BE 세그먼트의 원주(C) 및 최대(M) 범위에 대한 평가가 포함됩니다. 이 등급 시스템은 시각화된 BE 길이의 내시경 평가에 대해 높은 타당성을 입증했습니다(20).

D. 연구 설계 및 방법 개요 알려진/의심되는 BE가 있는 환자 사전 등록, 정보에 입각한 동의

표준 내시경 검사 후 HRE, NBI 및 색소내시경 검사

내시경 소견의 디지털 비디오 녹화(후속 모든 환자 정보 비식별화)

의심되는 병변의 표적 생검

EMR/점막절제술로 이상 병변 제거

조직학적 해석을 위한 병리학자

이것은 Kansas City에서 시작된 다기관 연구의 일부입니다. 환자는 암스테르담, 마인츠, 비스바덴 및 캔자스 시티에서 모집됩니다.

방법 신체 검사 및 설문지 모든 환자는 산 억제 요법, 아스피린, NSAID 등과 같은 약물에 대한 보충 정보와 함께 속쓰림 및 역류의 기간, 중증도 및 빈도를 기록하는 검증된 GERD 설문지(GERQ)(21)를 작성합니다. 인구통계학적 정보 신장, 체중, 허리둘레와 같은 임상 소견이 기록됩니다.

내시경 시술 내시경 시술은 스위치를 눌러 NBI를 수행할 수 있는 고해상도 내시경(올림푸스 GIF-Q240Z, GIF-Q160Z 또는 최신 버전)으로 시행됩니다. 의식적인 진정 및 심폐 모니터링의 표준 방법은 각 절차 중에 사용됩니다. 말단 식도는 미란, 결절 및 플라크의 존재에 대해 주의 깊게 검사됩니다. hiatal hernia의 존재와 크기가 기록됩니다. 플라스틱 일회용 말단 부착 캡(예: Olympus D-201-11802)를 2-3mm의 자유 원위 거리로 내시경에 부착하여 이미지 및 생검을 할 때까지 관심 점막 부위를 고정합니다. 내시경 의사는 환자의 이전 BE 조직학에 대해 눈이 멀게 됩니다. 점막 및 혈관 패턴의 분류는 전술한 바와 같이 표준화된 방식으로 그룹으로 수행될 것이다. 내시경 검사 결과 및 디지털 비디오 녹화의 세부 사항은 내시경 양식에 입력됩니다.