Projeto de Neoplasia Relacionada ao Esôfago de Barrett (BERN) (BERN)

B. ANTECEDENTES E SIGNIFICADO Carga da doença O esôfago de Barrett (BE) é uma condição adquirida resultante da doença crônica do refluxo gastroesofágico e é uma condição pré-maligna bem reconhecida para o desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico (EAC) (1, 2). BE é definido como o deslocamento da junção escamocolunar proximal à junção gastroesofágica com a presença de metaplasia intestinal (15). Esta condição acarreta um risco 30 a 50 vezes maior para o desenvolvimento de MAE e tem uma incidência de desenvolvimento de CAE que se aproxima de 0,5% ao ano (3, 4). EAC é um câncer altamente letal e é o câncer de crescimento mais rápido nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, com um aumento incremental de 4-10% ao ano. Embora as taxas de sobrevivência tenham melhorado nos últimos anos em alguns países, a taxa geral de sobrevivência de 5 anos ainda é de 10% na maioria das populações ocidentais (5-7). As estratégias clínicas de prevenção de mortes por esse tipo de câncer concentram-se em técnicas de identificação de neoplasias esofágicas em estágio assintomático, precoce e curável. Portanto, a triagem endoscópica de indivíduos com sintomas crônicos de refluxo tem sido recomendada como um método de detecção de BE e câncer precoce (8). Os pacientes com BE são rotineiramente inscritos em programas de vigilância na tentativa de identificar aqueles que podem se beneficiar do tratamento em um estágio pré-invasivo da EAC com o objetivo final de reduzir as mortes relacionadas ao câncer (8).

Limitações do atual protocolo de vigilância de Barrett As diretrizes atuais para vigilância incluem coleta de espécimes de biópsia de anormalidades mucosas visíveis por endoscopia, seguidas de biópsias aleatórias de 4 quadrantes a cada 2 cm ao longo de todo o comprimento do BE (15). Infelizmente, a eficácia dessa estratégia é prejudicada por vários fatores. Além de ser trabalhoso e demorado para o paciente; a precisão deste protocolo é limitada por erros de amostragem. Amostras de biópsia de segmentos curtos ou línguas de mucosa colunar geralmente revelam metaplasia intestinal em apenas 40-60% dos pacientes (16). Em um estudo de 570 pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta, a suspeita de EB foi observada em 146 pacientes; no entanto, apenas 60 pacientes tiveram diagnóstico confirmado por biópsia. O segmento curto BE (SSBE) foi mais frequentemente suspeito do que o segmento longo BE (LSBE), mas foi diagnosticado corretamente apenas 25% das vezes em comparação com 55% para LSBE (17). Semelhante à distribuição do tecido metaplásico, a presença de displasia ou adenocarcinoma inicial dentro de um segmento de Barrett é irregular e focal. Endoscopia padrão e biópsias aleatórias podem não detectar essas lesões. Lesões neoplásicas precoces não são visíveis ao olho do endoscopista na endoscopia padrão e biópsias aleatórias mostram apenas uma pequena proporção do epitélio em risco. Além disso, essa natureza de "acerto e erro" da biópsia aumenta o custo do procedimento e limita a confiabilidade da interpretação histológica da displasia. O uso crescente da endoscopia levou a que mais e mais pacientes fossem diagnosticados com BE e oferecessem vigilância. Além disso, aumentou o número de pacientes em acompanhamento e aos quais pode ser oferecida terapia potencialmente curativa. O advento de novos métodos de tratamento endoscópico de displasia de alto grau (HGD) e EAC precoce na forma de terapia ablativa e EMR torna altamente desejável diagnosticar displasia e EAC no início do processo da doença. Isso pode ajudar a aliviar a morbidade e mortalidade associadas à esofagectomia para EAC. Essas razões convincentes, juntamente com as limitações dos protocolos de vigilância atuais, tornam obrigatório o desenvolvimento de novas abordagens destinadas a melhorar a eficácia da vigilância de Barrett.

Novas técnicas de imagem e terapias endoscópicas Esforço significativo tem sido despendido no desenvolvimento de novas técnicas GI para fornecer um diagnóstico endoscópico preciso e até mesmo em "tempo real". A cromoendoscopia é uma técnica que envolve a aplicação de agentes para melhorar a caracterização da mucosa, resultando em captação seletiva ou aumento do padrão da superfície da mucosa (11). As unidades HRE são equipadas com dispositivos de carga acoplada com até um milhão de pixels que permitem a visualização clara de detalhes finos da mucosa que podem facilitar a detecção de lesões neoplásicas precoces (9). O NBI é uma nova técnica endoscópica baseada no fenômeno óptico de que a profundidade da penetração da luz nos tecidos depende do comprimento de onda; quanto menor o comprimento de onda, mais superficial a penetração. O uso de luz azul com filtros de banda estreita permite imagens detalhadas dos padrões de superfície vascular e mucosa dentro do segmento BE com alto nível de resolução e contraste sem a necessidade de cromoendoscopia. O principal cromóforo nos tecidos esofágicos no comprimento de onda visível é a hemoglobina, que possui comprimento de onda máximo de absorção próximo a 415 nm. Isso está dentro do comprimento de onda do NBI e é responsável por revelar a vasculatura superficial (10).

A esofagectomia foi considerada o critério padrão para o tratamento de pacientes com CAE precoce. No entanto, está associada a morbidade e mortalidade significativas, mesmo em mãos cirúrgicas experientes e centros cirúrgicos de alto volume. A EMR tem sido cada vez mais usada para substituir a cirurgia como uma modalidade de tratamento curativo para EAC precoce em pacientes com BE (12, 13). Ele permite o tratamento local eficaz do câncer inicial, a análise histológica de todos os espécimes ressecados e, assim, a confirmação do diagnóstico e a ressecção completa da lesão. As terapias ablativas em pacientes com BE também forneceram resultados promissores (18, 19).

C. DADOS PRELIMINARES Nosso grupo avaliou recentemente o potencial do NBI para a previsão de histologia durante triagem e endoscopia de vigilância em pacientes com BE (10). As imagens obtidas por este sistema foram classificadas de acordo com os padrões mucoso (crista/viloso, circular, irregular/distorcido) e vascular (normal, anormal) e correlacionadas com a histologia de forma prospectiva e cega. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo do padrão de crista/vilosidade para o diagnóstico de metaplasia intestinal sem displasia de alto grau (HGD) foram de 93,5%, 87% e 95%, respectivamente. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo dos padrões irregulares/distorcidos para HGD foram de 100%, 99% e 95%, respectivamente. Esses resultados promissores foram validados por outros pesquisadores. Da mesma forma, o Dr. Sharma publicou vários estudos envolvendo o uso de cromoendoscopia em pacientes com EB. Em um estudo de 80 pacientes com esôfago revestido colunar usando corante índigo carmim e endoscopia com ampliação de 115x, foram identificados três padrões de mucosa conforme declarado acima. A presença de padrão de crista/vilosidade para detecção de metaplasia intestinal apresentou alta sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo (97%, 76% e 92%, respectivamente). Seis pacientes apresentavam um padrão irregular/distorcido e as biópsias revelaram HGD em todos esses pacientes (11). Nosso grupo tem sido ativo na avaliação do papel das terapias ablativas em pacientes com EB.

Recentemente, avaliamos a eficácia a longo prazo de alcançar a reversão completa (endoscópica e histológica) entre a eletrocoagulação multipolar e a coagulação com plasma de argônio em pacientes com EB e avaliamos os fatores que influenciam o sucesso da ablação. Um total de 35 pacientes com BE foram acompanhados por pelo menos 2 anos após a terapia ablativa e a reversão completa da BE foi alcançada em 70% dos pacientes, independentemente da técnica ablativa (19). O Grupo de Trabalho Internacional sobre a Classificação da Esofagite tem estado na vanguarda da classificação e classificação de doenças esofágicas relacionadas à ácido-péptica, como esofagite erosiva e EB. Sharma et al desenvolveram e validaram um sistema de classificação endoscópica para BE (critérios C & M de Praga). Os critérios incluem a avaliação da extensão circunferencial (C) e máxima (M) do segmento BE visualizado endoscopicamente, juntamente com os pontos de referência endoscópicos. Este sistema de classificação demonstrou uma alta validade para a avaliação endoscópica dos comprimentos de BE visualizados (20).

D. DESENHO E MÉTODOS DE PESQUISA Visão geral Pacientes com EB conhecida/suspeita Pré-registro, consentimento informado

Endoscopia padrão seguida de HRE, NBI e cromoendoscopia

Gravação de vídeo digital dos achados da endoscopia (subseqüente desidentificação de todas as informações do paciente)

Biópsias alvo de lesões suspeitas

Remoção de lesões anormais com EMR/ablação da mucosa

Patologista para interpretação histológica

Esta é uma parte de um estudo multicêntrico iniciado em Kansas City. Os pacientes serão recrutados em Amsterdã, Mainz, Wiesbaden e Kansas City.

Métodos Exame físico e questionário Todos os pacientes preencherão um questionário de DRGE validado (GERQ) (21) que registra a duração, a gravidade e a frequência da pirose e regurgitação com informações suplementares sobre medicamentos como terapia supressora de ácido, aspirina, AINEs, etc. Informações demográficas e achados clínicos como altura, peso e circunferência da cintura serão registrados.

Procedimento endoscópico Os procedimentos endoscópicos serão realizados com um endoscópio de alta resolução (Olympus GIF-Q240Z, GIF-Q160Z ou versões mais recentes) que tem a capacidade de realizar NBI com o apertar de um botão. Métodos padrão de sedação consciente e monitoramento cardiopulmonar serão usados ​​durante cada procedimento. O esôfago distal será cuidadosamente inspecionado quanto à presença de erosões, nódulos e placas. A presença e o tamanho da hérnia de hiato serão registrados. Uma tampa de fixação distal descartável de plástico (p. Olympus D-201-11802) com uma distância distal livre de 2-3 mm será anexado ao endoscópio para fixar as áreas mucosas de interesse até que imagens e biópsias sejam feitas. O endoscopista será cego para a histologia BE anterior do paciente. A classificação dos padrões mucoso e vascular será realizada de forma padronizada em grupos conforme descrito acima. Os detalhes dos achados da endoscopia e das gravações de vídeo digital serão inseridos em um formulário de endoscopia.