신장 이식 및 신장 및 심근 관류 (Transkidney)

서론 심혈관 이환율 및 신장 손상 만성 신장 질환(CKD) 환자는 심혈관 사건의 위험이 높으며 이는 CKD 초기 단계에서 이미 상당합니다. CKD 환자의 심혈관 질환의 병태생리학은 잘 알려져 있지 않습니다. 말기 신질환에서는 죽상동맥경화증으로 인한 심근경색보다는 갑작스러운 부정맥 심장사가 심혈관계 사망의 주요 원인입니다. 요독증에서는 내피 혈관 확장이 손상됩니다. 이것은 CKD에서 심혈관 질환의 높은 유병률에 대한 하나의 설명일 수 있습니다. 신장 이식은 심혈관 위험을 줄이고 환자 생존을 향상시킵니다.

SPECT-MPI(single photon emission computed tomography-myocardial perfusion imaging)와 같은 심장 위험 평가를 위한 전통적인 접근 방식은 아마도 건강한 인구보다 만성 신장 질환 환자에게 책임이 없습니다. 관상동맥 조영술은 침습적이며 조영제 신병증 및 신장 기능 악화를 유발할 수 있습니다.

관상동맥 혈류 예비력(CFR) 또는 심근 혈류 예비력(MFR)은 휴식 시 심근 혈류(기초 혈류)와 약리학적 혈관 확장 및 충혈 동안 평가되는 관상 혈류 증가의 크기입니다. 심근 혈류(MBF)는 다음을 수행해야 합니다. 심근의 대사 요구에 동적으로 적응하고 관상 미세혈관 저항에 의해 조절됩니다. 미세혈관 기능장애는 다양한 기전으로 인해 발생할 수 있으며 그 중 하나가 미세혈관 기능장애입니다.

CFR은 TTEC(transthoracic echocardiography)에 의해 측정되었으며 intracoronary Doppler echocardiography는 CFR을 추정하는 데 사용되었습니다. 그러나 하나의 관상동맥에서의 혈액 속도 측정은 심근 혈류량의 정량화와 동일하지 않습니다. 자기 공명 영상(MRI)은 심근 혈류량의 정량화에도 사용할 수 있지만 조영제인 가돌리늄 때문에 신장애에서 안전하지 않습니다. . 최근 몇 년 동안 PET는 심근 혈류(MBF)를 측정하기 위한 선택 양식인 것으로 나타났습니다. 비침습적이며 신장 손상에 안전합니다.

CKD 환자에서 심혈관 이환율의 높은 유병률은 대혈관 죽상동맥경화증에 의해서만 설명되는 것은 아닙니다. 폐쇄성 관상 동맥 질환이 없는 CKD 환자에서 심장 결과가 좋지 않은 것으로 나타났습니다. 미세혈관의 기능 장애는 그러한 상황에서 하나의 설명이 될 수 있습니다.

CKD 환자에서 관상동맥 질환의 유병률 증가에 대한 증거에도 불구하고 이 하위 그룹의 환자, 특히 양전자 방출 단층촬영(PET) 연구에서 관상동맥 혈류 예비에 대한 연구는 거의 없습니다. 이러한 연구 결과는 논란의 여지가 있습니다.

신장 이식은 심혈관계에 대한 요독 효과를 감소시키기 때문에 CFR에도 영향을 미칠 가능성이 있습니다. 신장 이식 후 내피 기능이 개선되는 것 같습니다. 신장 이식 환자와 그들의 관상 동맥 혈류 예비에 대한 연구는 4건뿐입니다. 그들 중 어느 것도 심근 혈류를 추정하는 선택 양식인 PET로 수행되지 않습니다. 이 모든 연구의 총 환자 수는 107명입니다.

모든 연구에서 CFR은 정상인에 비해 신장 이식 환자에서 감소하지만 투석 중인 ESRD 환자만큼은 아닙니다.

신장 혈류(RBF) 신장 혈류(RBF) RBF는 관상 동맥 혈류가 관상 동맥 혈류와 심근 미세혈관 구조의 결합인 것과 같은 방식으로 신장 동맥과 작은 혈관의 혈류 결합입니다. 신장 관류와 혈류 예비는 심근 관류와 같은 방식으로 내피 기능에 의존할 가능성이 있습니다. 신혈관성 고혈압 또는 신장 장애와 같은 임상적 장애는 RBF를 감소시키는 것으로 나타났습니다. 신장 혈류를 정확하게 측정하는 능력은 신장 질환 메커니즘을 이해하고 적시에 적절한 치료에 집중하는 데 도움이 될 수 있습니다.

임상 실습에서 RBF는 PAH(para-aminohippuric acid) 청소율로 간접적으로 측정할 수 있습니다. 세뇨관 배설이 감소하기 때문에 신장애에는 사용할 수 없습니다. 또한 두 개의 신장 값만 제공합니다. 레노그램은 정량적 측정도 제공하지 않으며 만성 신장 질환에서 해석할 수 없습니다. 컴퓨터 단층촬영은 조영제의 신독성 때문에 신장애에 사용할 수 없습니다.

가돌리늄 기반 조영제를 사용한 자기 공명 영상(MRI) MRI는 신원성 전신 섬유증(NSF)의 위험 때문에 특히 GFR<30 ml/min인 CKD 환자에게 금기입니다. 그러나 지난 수십 년 동안 조영제가 필요 없는 새로운 기능적 MRI 방법이 도입되었습니다. 그들 중 누구도 실제 신장 관류를 보여주지 않습니다.

양전자 방출 단층 촬영(PET) PET는 비침습적으로 정량적 국소 신장 피질 혈류를 추정하는 방법을 제공합니다. Nitzscheet al. H(2)(15)O와 함께 동적 PET를 사용하여 RBF의 정량적 추정을 최초로 개발하고 보고했습니다. Kudomiet al. 인간의 H(2)(15)O와 함께 PET를 사용하여 RBF 측정의 타당성을 입증했습니다(63). H(2)(15)O는 짧은 반감기(2분) 때문에 편리합니다. 15분의 짧은 간격으로 측정합니다. 또한 H(2)(15)O는 관 기능에 의존하지 않고 완전히 확산 가능한 추적자이며 신독성이 아닙니다. 환자에 대한 방사선 조사량이 낮습니다.

문헌에서 PET를 사용한 신장 관류에 대한 연구는 2건에 불과했습니다. Koivuviitaet al. PET를 사용하여 죽상동맥경화성 신혈관 질환(ARVD) 환자의 신관류에 대한 신장 동맥 협착에 대한 재관류화의 효과를 연구했습니다. 피질 신관류는 신동맥의 협착 정도와 상관관계가 있었으나 혈관재개통 후에는 증가하지 않았다. 건강한 대조군의 평균 피질 신장 관류 값은 CKD 환자보다 유의하게 높았습니다. 더욱이 RBF는 당뇨병이 없는 ARVD 환자보다 당뇨병 환자에서 더 낮았습니다. Alpert et al. 정상 신장 기능을 가진 5명의 피험자와 중등도 내지 중증 신장 질환을 가진 10명의 피험자가 있었습니다. CKD 그룹에는 신장 이식 환자도 4명 있었다. RBF는 CKD 그룹보다 건강한 대조군에서 유의하게 더 높았습니다.

신장 이식 환자에서 PET로 수행한 신장 관류 연구는 없습니다. 신장 혈류 예비력 신장 혈류 예비력(RFR)은 신장 혈류를 증가시키는 신장 순환 능력입니다. 신장 미세혈관 구조의 내피 기능 장애가 RFR을 감소시키는 것이 가능합니다. 또한 감소된 RFR은 신장 실질에서 병리학적 과정의 징후일 수 있습니다.

Beregiet al. 돼지에서 혈관조영술과 혈관내 도플러의 조합으로 RFR이 CFR보다 덜 표시됨을 보여주었습니다. Hollenberg 등은 신티그래픽 크세논 기술로 신장 혈관 운동을 연구했습니다. 신장 혈류의 증가는 정상 혈압 환자에서 20-35%였습니다. 펜톨아민, 아세틸콜린 및 딜티아젬은 신장 동맥에, 테프로티드는 정맥 내로, 캅토프릴은 10-25mg의 용량으로 경구 투여되었습니다. Manoharan 등은 정상 신장을 가진 정상 혈압 및 정상 혈당 성인에서 신장 미세혈관의 혈관 확장 능력을 평가하기 위해 신장 내 도플러 및 혈관 조영술을 사용했습니다. 기능. 정상적인 신장 흐름 보유량은 평균 2였습니다. Coppo 등의 IgA 신병증 연구에서 PAH 청소율이 방법으로 사용되었습니다. 중등도의 신장애가 있는 CKD 환자와 건강한 대조군에서 PAH 청소율 및 유효 신장 혈류(ERBF)에 대한 경구 캅토프릴 50mg의 영향을 평가했습니다. ERBF는 captopril 후 두 그룹 모두에서 유의하게 증가했습니다. 대조군에 비해 CKD군에서 기저유량 값이 더 낮은 경향을 보였다.

신장 혈류의 변화를 평가하기 위해 PET로 수행된 일부 연구가 있습니다. Juillardet al. 돼지 연구에서 안지오텐신 II가 RBF를 감소시키고 도파민이 이를 증가시킨다는 것이 입증되었습니다. 그들은 또한 고혈압과 중등도 CRF가 있는 8명의 남성에서 퀴나프릴라트 주사(10mg) 전후에 H(2)(15)O를 사용하여 PET 수단으로 RBF를 추정했습니다. 기준선 ERPF가 크게 감소했습니다. PET-RBF는 퀴나프릴라트 주사 후 유의하게 증가했습니다. 신장 이식 환자에 대한 RFR 연구는 수행되지 않습니다.

신장 흐름 예비 및 신장 이식 천천히 악화되는 신장 이식은 여전히 ​​신장 전문의의 주요 관심사입니다. 순차적 생검은 후속 동종이식 신병증 발생을 예측하는 데 도움이 될 수 있지만 절차는 매우 침습적입니다. 신장 혈류 및 신장 혈류 예비는 신장 이식 기능을 예측하는 데 유용할 수 있습니다. 그러나 신장 수용자에서 PET 기반 방법론으로 수행된 신장 혈류 예비 및 신장 혈류에 대한 연구는 없습니다.

연구 설계 이 연구의 한 부분은 전향적 종단 추적 연구이고 다른 부분은 후향적 코호트 연구입니다. 이 연구에 참여한 센터는 투르쿠 대학교 병원 신장과와 투르쿠 PET 센터입니다.

1. .CFR은 GFR이 30 - 45 ml/min 이상인 당뇨병이 있고 당뇨병이 없는 신장 이식 환자에서 PET로 측정됩니다. 신장 이식 연령은 3+/- 1년이어야 합니다(후향적).
2. .신장 대기자 명단에 있는 투석 환자의 CFR은 투석 기간과 신장 이식 후 1년(전향적)에 PET로 측정됩니다. 환자의 절반은 복막 투석 환자이고 절반은 혈액 투석 환자입니다.
3. .신장 이식 수혜자의 RFR/RBF는 신장 이식 후 3개월 및 이식 후 1년(전망적)에 PET로 측정됩니다.
4. .30-45 ml/min 이상의 GRF를 가진 신장 이식 환자의 RBF/RFR은 PET로 측정됩니다. 신장 이식 연령은 3+/-1세여야 합니다(후향적).
5. .건강한 대조군의 PET 및 RFR/RBF를 사용하여 관상 동맥 혈류 예비력을 측정합니다.

관상동맥 혈류예비력(CFR) 측정에 대한 설명 PET 영상은 하룻밤 금식 후 10시간 후에 수행됩니다. 알코올, 흡연 및 카페인은 평가 3일 전부터 금지됩니다. 항고혈압제는 검사 3일 전에 중단해야 합니다.

피사체는 PET 단층 촬영에서 앙와위로 배치됩니다. 산소-15로 표시된 물([15O]H2O)을 주입하기 위해 정맥 카테터를 전주정맥에 삽입합니다. 심근 관류는 안정 시와 아데노신 주입 종료 후 2분 모두에서 측정됩니다. 모든 PET 데이터는 불감 시간, 붕괴 및 측정된 광자 감쇠에 대해 수정됩니다. 이미지는 표준 재구성 알고리즘으로 처리됩니다. 관심 영역(ROI)은 중격, 전벽, 측벽 및 전체 좌심실 심근을 덮는 평균 4개의 중심실 횡단면에서 좌심실(LV) 심근에 그려집니다. 좌심실 공동 ROI가 그려지고 LV 시간 활동 곡선을 결정하기 위한 입력 함수로 사용됩니다. 지역 심근 관류(분당 ml/g 조직)는 단일 구획 모델로 계산됩니다.

신장혈류량(RBF)/신장혈류예비력(RFR) 측정에 대한 설명 시술 전 피험자에 대한 주의사항 및 제한사항은 위와 동일합니다. 산소-15로 표시된 물([15O]H2O)을 주입하기 위해 정맥 카테터를 전주정맥에 삽입합니다. 신장 관류 데이터는 불감 시간, 붕괴 및 측정된 광자 감쇠에 대해 수정됩니다. 이미지는 표준 재구성 알고리즘으로 처리됩니다. 신장의 전체 피질 영역에 대한 관심 영역(ROI)은 평균 6개의 관상면에서 합산된 재구성 이미지에 그려집니다. PET 연구에서 신장 관류를 계산하기 위해 입력 함수는 평균 3개의 평면에 그려진 하행 대동맥강 ROI의 평균 시간 활동 곡선(TAC)을 사용하여 추정됩니다. 단일 조직 구획 모델을 가정한 기본 함수 방법에 의해 재구성된 동적 이미지 및 획득된 입력 함수로부터 신장 관류 이미지가 생성된다. Enalapril은 0,5 mg-1 mg의 용량으로 정맥 주사됩니다. 방사선량은 별도로 보고됩니다.

5.2 과목 수

1. 당뇨병이 없는 새로운 신장 이식 환자 N=10-20
2. 당뇨병 I 또는 II의 새로운 신장 이식 환자 N=10-20
3. I형 당뇨병이 있는 "노인" 신장 이식 환자 N=15-30
4. 당뇨병이 없는 "노인" 신장 이식 환자 N=15-30
5. 건강한 대조군 N = 10

환자 등록의 경우:

1. 품질 보증 및 데이터 검증은 Turku Finland PET 센터에서 수행합니다. 환자 데이터에 관한 등록 절차는 핀란드 남서부 병원 지구에서 처리합니다.
2. 투르쿠 대학 병원 지역에서 표준 진료소 방문 및 투석 중인 환자를 모집합니다. 전술한 바와 같이 이미징을 통해 데이터를 수집하고 PET 센터에서 데이터를 관리 및 분석한다. PET 센터는 부작용에 대해서도 보고합니다.
3. 환자 수가 적기 때문에 효능 계산을 할 수 없습니다. 병원 지역에서는 연간 약 10건의 신장 이식이 이루어지고 있습니다.
4. 데이터가 누락된 경우 보고됩니다.
5. 통계적 방법에는 상관 분석이 포함되며 테스트는 데이터 분포에 따라 선택됩니다.