Transplantation rénale et perfusion rénale et myocardique (Transkidney)

INTRODUCTION Morbidité cardiovasculaire et insuffisance rénale Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) ont un risque élevé d'événements cardiovasculaires et qui est déjà important dans les premiers stades de l'IRC. La physiopathologie des maladies cardiovasculaires chez les patients atteints d'IRC est mal connue. Dans l'insuffisance rénale terminale, la mort subite par arythmie cardiaque plutôt que l'infarctus du myocarde dû à l'athérosclérose est la cause prédominante de mortalité cardiovasculaire. Dans l'urémie, la vasodilatation endothéliale est altérée. Cela peut être une des explications de la forte prévalence des maladies cardiovasculaires dans les IRC. La transplantation rénale réduit le risque cardiovasculaire et améliore la survie des patients.

Les approches traditionnelles d'évaluation du risque cardiaque comme le SPECT-MPI (tomographie d'émission monophotonique-imagerie de perfusion myocardique) ne sont peut-être pas aussi responsables chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique que dans la population en bonne santé. La coronarographie est invasive et peut induire une néphropathie de contraste et une détérioration de la fonction rénale.

La réserve de débit coronaire (CFR) ou la réserve de débit myocardique (MFR) est l'ampleur de l'augmentation du débit coronaire qui est calculée en évaluant le débit sanguin myocardique au repos (débit basal) et pendant la vasodilatation pharmacologique et l'hyperémie. Le débit sanguin myocardique (MBF) doit s'adaptent dynamiquement à la demande métabolique du myocarde et sont contrôlées par la résistance microvasculaire coronarienne. Le dysfonctionnement microvasculaire peut être causé par différents mécanismes, l'un d'eux est le dysfonctionnement microvasculaire.

Le CFR a été mesuré par échocardiographie transthoracique (TTEC) et l'échocardiographie Doppler intracoronaire a été utilisée pour estimer le CFR. Cependant, la mesure de la vitesse du sang dans une artère coronaire n'est pas la même que la quantification du débit sanguin myocardique. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être utilisée pour quantifier le débit sanguin myocardique, mais elle n'est pas sûre en cas d'insuffisance rénale en raison de l'agent de contraste gadolinium . Ces dernières années, la TEP s'est révélée être la modalité de choix pour mesurer le débit sanguin myocardique (MBF). Il est non invasif et sans danger pour l'insuffisance rénale.

La prévalence élevée de la morbidité cardiovasculaire chez les patients atteints d'IRC ne s'explique pas seulement par l'athérosclérose des gros vaisseaux. Il a été montré de mauvais résultats cardiaques chez les patients atteints d'IRC sans maladie coronarienne obstructive. Le dysfonctionnement de la microvascularisation peut être une explication dans de telles circonstances.

Malgré les preuves de la prévalence accrue de la maladie coronarienne chez les patients atteints d'IRC, il n'existe que peu d'études sur la réserve de flux coronaire dans ce sous-groupe de patients, en particulier les études de tomographie par émission de positrons (TEP). Les résultats de ces études sont controversés.

Comme la transplantation rénale diminue l'effet urémique sur le système cardiovasculaire, il est probable qu'elle ait également un impact sur le CFR. La fonction endothéliale semble s'améliorer après une transplantation rénale. Il n'existe que quatre études portant sur des patients transplantés rénaux et leur réserve de débit coronaire. Aucune d'entre elles n'est réalisée avec la TEP qui est la modalité de choix pour estimer le débit sanguin myocardique. Le nombre total de patients dans toutes ces études est de 107.

Dans toutes les études, la CFR est réduite chez les patients transplantés rénaux par rapport à la normale, mais pas autant que chez les patients en insuffisance rénale terminale sous dialyse.

Flux sanguin rénal Flux sanguin rénal (RBF) Le RBF est une combinaison du flux sanguin dans les artères rénales et les petits vaisseaux de la même manière que le flux sanguin coronaire est une combinaison du flux sanguin dans les artères coronaires et de la microvasculature dans le myocarde. Il est probable que la perfusion rénale et la réserve de débit dépendent de la fonction endothéliale au même titre que la perfusion myocardique. Il a été démontré que les troubles cliniques, tels que l'hypertension rénovasculaire ou l'insuffisance rénale, réduisent le RBF. La capacité de mesurer avec précision le débit sanguin rénal peut nous aider à comprendre les mécanismes de la maladie rénale et peut-être même à cibler le bon traitement au bon moment.

Dans la pratique clinique, le RBF peut être mesuré indirectement par la clairance de l'acide para-aminohippurique (PAH). Il ne peut pas être utilisé en cas d'insuffisance rénale en raison de la diminution de l'excrétion tubulaire. De plus, il ne donne que la valeur de deux reins. Les rénogrammes ne donnent pas non plus de mesure quantitative et ne sont pas interprétables dans les maladies rénales chroniques. La tomodensitométrie ne peut pas être utilisée en cas d'insuffisance rénale en raison de la néphrotoxicité des produits de contraste.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) L'IRM avec des produits de contraste à base de gadolinium est contre-indiquée en particulier chez les patients atteints d'IRC avec un DFG<30 ml/min en raison du risque de fibrose systémique néphrogénique (NSF). Cependant, de nouvelles méthodes d'IRM fonctionnelle ne nécessitant pas d'agent de contraste ont été introduites au cours des dernières décennies. Aucun d'entre eux ne montre une réelle perfusion rénale.

La tomographie par émission de positrons (TEP) La TEP fournit une méthode pour estimer le débit sanguin cortical rénal régional quantitatif de manière non invasive. Nitzche et al. ont été les premiers à développer et rapporter l'estimation quantitative de RBF à l'aide de TEP dynamique avec H(2)(15)O. Kudomi et al. ont démontré la faisabilité de la mesure du RBF par TEP avec H(2)(15)O chez l'homme (63).H(2)(15)O est pratique en raison de sa courte demi-vie (2 minutes). mesures avec de courts intervalles de 15 minutes. De plus, H(2)(15)O est un traceur entièrement diffusible sans dépendance à la fonction tubulaire et non néphrotoxique. L'irradiation du patient est faible.

Seules deux études de perfusion rénale avec TEP ont été retrouvées dans la littérature. Koivuvita et al. ont étudié l'effet de la revascularisation sur la sténose de l'artère rénale sur la perfusion rénale chez des patients atteints de maladie rénovasculaire athéroscléreuse (ARVD) à l'aide de la TEP. La perfusion rénale corticale était corrélée au degré de sténose de l'artère rénale, mais elle n'augmentait pas après revascularisation. La valeur moyenne de la perfusion rénale corticale chez les témoins sains était significativement plus élevée que chez les patients atteints d'IRC. De plus, le RBF était plus faible chez les patients diabétiques que chez les patients ARVD non diabétiques. Dans une étude d'Alpert et al. il y avait 5 sujets avec une fonction rénale normale et 10 avec une insuffisance rénale modérée à sévère. Dans le groupe CKD, il y avait également 4 patients transplantés rénaux. Le RBF était significativement plus élevé chez les témoins sains que dans le groupe CKD.

Il n'y a pas d'étude de perfusion rénale réalisée par TEP chez les patients transplantés rénaux. Réserve de débit rénal La réserve de débit rénal (RFR) est la capacité de la circulation rénale à augmenter le débit sanguin rénal. Il est possible que la dysfonction endothéliale dans la microvascularisation rénale diminue la RFR. De plus, la diminution du RFR pourrait être un signe de processus pathologique dans le parenchyme rénal.

Bérégi et al. a montré avec une combinaison d'angiographie et de Doppler intravasculaire chez le porc que le RFR est moins marqué que le CFR . Hollenberg et al ont étudié la vasomotion rénale avec la technique scintigraphique au xénon. L'augmentation du débit sanguin rénal était de 20 à 35 % chez les patients normotendus. La phentolamine, l'acétylcholine et le diltiazem ont été dosés dans l'artère rénale, le téprotide par voie intraveineuse et le captopril par voie orale à la dose de 10 à 25 mg. fonction. La réserve de flux rénal normal était en moyenne de 2. La clairance des HAP a été utilisée comme méthode dans une étude sur la néphropathie à IgA de Coppo et al.. L'influence du captopril oral 50 mg sur la clairance de l'HAP et le débit sanguin rénal effectif (ERBF) chez les patients atteints d'IRC présentant une insuffisance rénale modérée et chez les témoins sains a été évaluée. L'ERBF a été significativement augmenté dans les deux groupes après le captopril. La tendance à des valeurs de débit de base plus faibles dans le groupe CKD a été observée par rapport aux témoins.

Certaines études ont été réalisées avec la TEP pour évaluer les changements dans le flux sanguin rénal. Juillard et al. démontré dans une étude sur le porc que l'angiotensine II réduit le RBF et que la dopamine l'augmente. Ils ont également estimé le RBF avec des moyens de TEP utilisant H(2)(15)O avant et après l'injection de quinaprilate (10 mg) chez huit hommes souffrant d'hypertension et d'IRC modérée. Les ERPF de base ont été significativement diminués. PET-RBF a augmenté de manière significative après l'injection de quinaprilate. Aucune étude RFR n'est effectuée chez les patients transplantés rénaux.

Réserve de débit rénal et transplantation rénale La lente détérioration de la transplantation rénale reste une préoccupation majeure des néphrologues. Des biopsies séquentielles peuvent aider à prédire l'évolution ultérieure de la néphropathie d'allogreffe, mais la procédure est très invasive. Le débit sanguin rénal et la réserve de débit rénal peuvent être instructifs pour prédire la fonction de transplantation rénale.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Une partie de cette étude est une étude de suivi longitudinale prospective et l'autre partie est une étude de cohorte rétrospective. Les centres impliqués dans cette étude sont le département de néphrologie de l'hôpital universitaire de Turku et le centre PET de Turku.

1. Le .CFR est mesuré avec la TEP chez les patients transplantés rénaux diabétiques et non diabétiques dont le DFG est supérieur à 30 - 45 ml/min. L'âge de la transplantation rénale doit être de 3+/- 1 ans (rétrospective).
2. Le .CFR des patients dialysés en liste d'attente rénale est mesuré par TEP pendant la durée de la dialyse et à un an après la transplantation rénale (prospective). La moitié des patients sont des patients en dialyse péritonéale et l'autre moitié des patients en hémodialyse.
3. Le .RFR/RBF des greffés rénaux est mesuré par TEP au cours du troisième mois après la transplantation rénale et à un an après la transplantation (prospective).
4. .RBF/RFR des patients transplantés rénaux avec un GRF supérieur à 30-45 ml/min est mesuré par TEP. L'âge de la transplantation rénale doit être de 3+/-1 ans (rétrospective).
5. .La réserve de flux coronaire avec PET et RFR/RBF de témoins sains est mesurée.

Description de la mesure de la réserve de flux coronaire (CFR) L'imagerie TEP sera réalisée après un jeûne nocturne de 10h. L'alcool, le tabac et la caféine sont interdits 3 jours avant l'évaluation. Les antihypertenseurs doivent être interrompus 3 jours avant les examens.

Les sujets sont placés en décubitus dorsal dans le tomographe TEP. Un cathéter veineux est inséré dans une veine antécubitale pour l'injection d'eau marquée à l'oxygène 15 ([15O]H2O). La perfusion myocardique est mesurée à la fois au repos et deux minutes après la fin de la perfusion d'adénosine. Toutes les données TEP sont corrigées du temps mort, de la décroissance et de l'atténuation photonique mesurée. Les images sont traitées avec l'algorithme de reconstruction standard. Les régions d'intérêt (ROI) sont dessinées sur le myocarde du ventricule gauche (LV) sur une moyenne de quatre plans transaxiaux ventriculaires médians couvrant le septum, la paroi antérieure, la paroi latérale et l'ensemble du myocarde VG. La ROI de la cavité ventriculaire gauche est dessinée et utilisée comme fonction d'entrée pour la détermination de la courbe temps-activité LV. La perfusion myocardique régionale (ml/g de tissu par minute) est calculée avec un modèle à compartiment unique.

Description de la mesure du débit sanguin rénal (RBF)/réserve de débit rénal (RFR) Les instructions et limitations pour les sujets avant la procédure sont les mêmes que ci-dessus. Un cathéter veineux est inséré dans une veine antécubitale pour l'injection d'eau marquée à l'oxygène 15 ([15O]H2O). Les données de perfusion rénale sont corrigées du temps mort, de la décroissance et de l'atténuation photonique mesurée. Les images sont traitées avec l'algorithme de reconstruction standard. Les régions d'intérêt (ROI) pour l'ensemble de la région corticale des reins sont dessinées sur une image reconstruite sommée sur une moyenne de six plans coronaux. Pour le calcul de la perfusion rénale à partir de l'étude PET, la fonction d'entrée est estimée à l'aide d'une courbe d'activité temporelle moyenne (TAC) à partir des ROI de la cavité aortique descendante dessinées en moyenne sur trois plans. Des images de perfusion rénale sont générées à partir de l'image dynamique reconstruite et de la fonction d'entrée obtenue par une méthode de fonction de base supposant un modèle de compartiment à tissu unique. L'énalapril sera utilisé à la dose de 0,5 mg-1 mg par voie intraveineuse. La dose de rayonnement est rapportée séparément.

5.2 Nombre de sujets

1. Nouveaux patients transplantés rénaux sans diabète N=10-20
2. Nouveaux patients transplantés rénaux atteints de diabète I ou II N = 10-20
3. « Anciens » patients transplantés rénaux atteints de diabète de type I N=15-30
4. "Anciens" patients transplantés rénaux sans diabète N=15-30
5. Témoins sains N = 10

Pour les registres de patients :

1. L'assurance qualité et la validation des données sont effectuées par le centre TEP de Turku Finland. Les procédures d'enregistrement concernant les données des patients sont gérées par le district hospitalier du sud-ouest de la Finlande.
2. Les patients sont recrutés dans la zone de l'hôpital universitaire de Turku lors de visites standard à la policlinique et en dialyse. Les données sont collectées par imagerie comme décrit précédemment et les données sont gérées et analysées dans le centre PET. Le centre de TEP signale également les événements indésirables.
3. Les calculs d'efficacité ne peuvent pas être effectués en raison du petit nombre de patients. Il y a environ 10 transplantations rénales/an dans la zone hospitalière.
4. Si des données manquent, elles sont signalées.
5. Les méthodes statistiques comprennent des analyses de corrélation et des tests sont choisis en fonction de la distribution des données.