Трансплантация почки и почечная и миокардиальная перфузия (Transkidney)

ВВЕДЕНИЕ Сердечно-сосудистая заболеваемость и почечная недостаточность Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) имеют высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, который уже значителен на ранних стадиях ХБП. Патофизиология сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП плохо изучена. В терминальной стадии почечной недостаточности преобладающей причиной сердечно-сосудистой смертности является внезапная аритмическая сердечная смерть, а не инфаркт миокарда вследствие атеросклероза. При уремии нарушается эндотелиальная вазодилатация. Это может быть одним из объяснений высокой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний при ХБП. Трансплантация почки снижает сердечно-сосудистый риск и улучшает выживаемость пациентов.

Традиционные подходы к оценке сердечного риска, такие как SPECT-MPI (однофотонная эмиссионная компьютерная томография-визуализация перфузии миокарда), возможно, не так надежны у пациентов с хроническим заболеванием почек, как у здоровых людей. Коронарная ангиография является инвазивной и может вызвать контрастную нефропатию и ухудшение функции почек.

Резерв коронарного кровотока (CFR) или резерв миокардиального кровотока (MFR) представляет собой величину увеличения коронарного кровотока, которая рассчитывается для оценки миокардиального кровотока в состоянии покоя (базальный кровоток) и во время фармакологической вазодилатации и гиперемии. динамически адаптируются к метаболическим потребностям миокарда и контролируются коронарным микрососудистым сопротивлением. Микроваскулярная дисфункция может быть вызвана различными механизмами, одним из которых является микроваскулярная дисфункция.

CFR измеряли с помощью трансторакальной эхокардиографии (TTEC), а для оценки CFR использовали внутрикоронарную допплеровскую эхокардиографию. Однако измерение скорости кровотока в одной коронарной артерии — это не то же самое, что количественная оценка кровотока в миокарде. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может использоваться для количественной оценки кровотока в миокарде, но она небезопасна при почечной недостаточности из-за контрастного вещества гадолиния. . В последние годы показано, что ПЭТ является методом выбора для измерения миокардиального кровотока (МКК). Он неинвазивен и безопасен при почечной недостаточности.

Высокая распространенность сердечно-сосудистой заболеваемости у больных с ХБП объясняется не только атеросклерозом крупных сосудов. Показан неблагоприятный сердечный исход у больных с ХБП без обструктивной болезни коронарных артерий. Дисфункция микроциркуляторного русла может быть одним из объяснений в таких обстоятельствах.

Несмотря на доказательства повышенной распространенности ишемической болезни сердца у пациентов с ХБП, исследований резерва коронарного кровотока в этой подгруппе пациентов очень мало, особенно исследований с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Результаты этих исследований противоречивы.

Поскольку трансплантация почки снижает уремический эффект на сердечно-сосудистую систему, вполне вероятно, что она также оказывает влияние на CFR. Эндотелиальная функция, по-видимому, улучшается после трансплантации почки. Существует только четыре исследования пациентов с трансплантированной почкой и их резерва коронарного кровотока. Ни одно из них не выполняется с помощью ПЭТ, которая является предпочтительным методом оценки кровотока в миокарде. Общее количество пациентов во всех этих исследованиях составляет 107 человек.

Во всех исследованиях CFR снижается у пациентов с почечным трансплантатом по сравнению с нормой, но не так сильно, как у пациентов с тХПН на диализе.

Почечный кровоток Почечный кровоток (ПРК) ПРК представляет собой сочетание кровотока в почечных артериях и мелких сосудах, так же как коронарный кровоток представляет собой сочетание кровотока в коронарных артериях и микроциркуляторного русла в миокарде. Вероятно, почечная перфузия и резерв кровотока зависят от эндотелиальной функции точно так же, как перфузия миокарда. Показано, что клинические расстройства, такие как реноваскулярная гипертензия или почечная недостаточность, снижают RBF. Возможность точного измерения почечного кровотока может помочь нам понять механизмы заболевания почек и, возможно, даже назначить правильную терапию в нужное время.

В клинической практике RBF можно измерить косвенно по клиренсу парааминогиппуровой кислоты (PAH). Его нельзя применять при почечной недостаточности из-за снижения канальцевой экскреции. Кроме того, он дает только двухпочечное значение. Ренограммы также не дают количественного измерения и не поддаются интерпретации при хроническом заболевании почек. Компьютерную томографию нельзя использовать при почечной недостаточности из-за нефротоксичности контрастных веществ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) МРТ с контрастными веществами на основе гадолиния противопоказана, особенно пациентам с ХБП с СКФ <30 мл/мин из-за риска нефрогенного системного фиброза (НСФ). Однако в последние десятилетия появились новые функциональные методы МРТ, не требующие контрастного вещества. Ни один из них не показывает реальную перфузию почек.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) ПЭТ представляет собой метод неинвазивной количественной оценки регионарного кровотока в коре почки. Ницше и др. были первыми, кто разработал и сообщил о количественной оценке RBF с использованием динамической ПЭТ с H (2) (15) O. Кудоми и др. продемонстрировали возможность измерения RBF с помощью ПЭТ с H(2)(15)O у людей (63). H(2)(15)O удобен из-за его короткого периода полураспада (2 минуты). измерения с короткими интервалами в 15 минут. Кроме того, H(2)(15)O является полностью диффундирующим индикатором, не зависящим от функции канальцев, и он не нефротоксичен. Облучение пациента низкое.

В литературе было найдено только два исследования почечной перфузии с помощью ПЭТ. Койвувита и др. изучали влияние реваскуляризации на стеноз почечной артерии на почечную перфузию у пациентов с атеросклеротическим реноваскулярным заболеванием (АДПВ) с помощью ПЭТ. Кортикальная почечная перфузия коррелировала со степенью стеноза почечной артерии, но не увеличивалась после реваскуляризации. Среднее значение кортикальной почечной перфузии у здоровых людей было значительно выше, чем у пациентов с ХБП. Кроме того, RBF был ниже у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета. В исследовании Alpert et al. было 5 пациентов с нормальной функцией почек и 10 с умеренным или тяжелым заболеванием почек. В группе ХБП также было 4 пациента с трансплантацией почки. RBF был значительно выше у здоровых людей, чем у пациентов с ХБП.

Исследование почечной перфузии с помощью ПЭТ у пациентов с трансплантированной почкой не проводилось. Резерв почечного кровотока Резерв почечного кровотока (RFR) представляет собой способность почечного кровообращения увеличивать почечный кровоток. Возможно, эндотелиальная дисфункция в микроциркуляторном русле почек снижает ЧСС. Кроме того, снижение RFR может быть признаком патологического процесса в паренхиме почки.

Береги и др. показал, что при сочетании ангиографии и внутрисосудистой допплерографии у свиней RFR менее выражен, чем CFR. Холленберг и др. изучали вазомоторную функцию почек с помощью сцинтиграфического ксенонового метода. Увеличение почечного кровотока у нормотензивных больных составило 20-35%. Фентоламин, ацетилхолин и дилтиазем вводили в почечную артерию, тепротид внутривенно и каптоприл перорально в дозе 10-25 мг. Манохаран и др. использовали внутрипочечную допплерографию и ангиографию для оценки сосудорасширяющей способности почечного микроциркуляторного русла у нормотензивных и нормогликемических взрослых с нормальной почкой. функция. Нормальный резерв почечного кровотока в среднем составлял 2. Клиренс ПАУ использовался в качестве метода в исследовании IgA-нефропатии Coppo et al.. Оценивали влияние перорального приема каптоприла в дозе 50 мг на клиренс ПАУ и эффективный почечный кровоток (ERBF) у пациентов с ХБП с умеренной почечной недостаточностью и у здоровых лиц контрольной группы. ERBF значительно увеличился в обеих группах после приема каптоприла. Наблюдалась тенденция к более низким значениям базального кровотока в группе ХБП по сравнению с контрольной группой.

Есть несколько исследований, проведенных с помощью ПЭТ для оценки изменений почечного кровотока. Джиллард и др. продемонстрировали в исследовании на свиньях, что ангиотензин II снижает RBF, а дофамин увеличивает его. Они также оценили RBF с помощью ПЭТ с использованием H(2)(15)O до и после инъекции хинаприлата (10 мг) у восьми мужчин с артериальной гипертензией и умеренной ХПН. Базовый уровень ERPF значительно снизился. PET-RBF значительно увеличился после инъекции хинаприлата. Исследования RFR не проводятся у пациентов с трансплантацией почки.

Резерв почечного кровотока и трансплантация почки Медленное ухудшение состояния почечного трансплантата по-прежнему вызывает серьезную озабоченность нефрологов. Последовательные биопсии могут помочь предсказать последующее развитие нефропатии аллотрансплантата, но эта процедура является высокоинвазивной. Почечный кровоток и резерв почечного кровотока могут быть информативными при прогнозировании функции почечного трансплантата. Однако нет ни исследования почечного кровотока, ни почечного кровотока с использованием методологии, основанной на ПЭТ, у реципиентов почки.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Одна часть этого исследования представляет собой проспективное лонгитюдное последующее исследование, а другая часть представляет собой ретроспективное когортное исследование. Центрами, участвующими в этом исследовании, являются отделение нефрологии университетской больницы Турку и центр ПЭТ в Турку.

1. .CFR измеряется с помощью ПЭТ у пациентов с трансплантацией почки с диабетом и без диабета, у которых СКФ составляет более 30-45 мл/мин. Возраст трансплантата почки должен составлять 3+/- 1 год (ретроспективно).
2. .CFR диализных пациентов в листе ожидания почки измеряется с помощью ПЭТ во время диализа и через год после трансплантации почки (проспективно). Половина пациентов находятся на перитонеальном диализе, а половина — на гемодиализе.
3. .RFR/RBF реципиентов почечного трансплантата измеряют с помощью ПЭТ в течение третьего месяца после трансплантации почки и через год после трансплантации (проспективно).
4. RBF/RFR у пациентов с трансплантацией почки с GRF более 30-45 мл/мин измеряют с помощью ПЭТ. Возраст трансплантата почки должен составлять 3+/-1 год (ретроспективно).
5. . Измеряют резерв коронарного кровотока с помощью ПЭТ и RFR/RBF здоровых контролей.

Описание измерения резерва коронарного кровотока (CFR) ПЭТ-визуализация будет проводиться после 10-часового ночного голодания. Алкоголь, курение и кофеин запрещены за 3 дня до оценки. Прием антигипертензивных препаратов следует прервать за 3 дня до обследования.

Субъекты располагаются на спине в ПЭТ-томографе. В локтевую вену вводят венозный катетер для введения воды, меченной кислородом-15 ([15O]H2O). Перфузию миокарда измеряют как в покое, так и через две минуты после окончания инфузии аденозина. Все данные ПЭТ скорректированы на мертвое время, затухание и измеренное затухание фотонов. Изображения обрабатываются по стандартному алгоритму реконструкции. Области интереса (ROI) рисуются на миокарде левого желудочка (ЛЖ) в среднем в четырех среднежелудочковых трансаксиальных плоскостях, охватывающих перегородку, переднюю стенку, боковую стенку и весь миокард ЛЖ. Область интереса полости левого желудочка рисуется и используется в качестве входной функции для определения кривой время-активность ЛЖ. Регионарную перфузию миокарда (мл/г ткани в минуту) рассчитывают с помощью модели с одним отсеком.

Описание измерения почечного кровотока (RBF)/почечного резерва кровотока (RFR) Инструкции и ограничения для субъектов перед процедурой такие же, как указано выше. В локтевую вену вводят венозный катетер для введения воды, меченной кислородом-15 ([15O]H2O). Данные почечной перфузии корректируются с учетом мертвого времени, затухания и измеренного затухания фотонов. Изображения обрабатываются по стандартному алгоритму реконструкции. Области интереса (ROI) для всей области коры почек рисуются на суммированном реконструированном изображении в среднем в шести коронарных плоскостях. Для расчета почечной перфузии по данным ПЭТ входная функция оценивается с использованием кривой средней активности во времени (TAC) из областей интереса нисходящей полости аорты, построенных в среднем в трех плоскостях. Изображения почечной перфузии генерируются из реконструированного динамического изображения и полученной входной функции методом базисной функции, предполагающим модель компартмента с одной тканью. Эналаприл будет применяться в дозе 0,5 мг-1 мг внутривенно. Доза радиации сообщается отдельно.

5.2 Количество предметов

1. Пациенты с новой трансплантацией почки без диабета N=10-20
2. Новые пациенты с трансплантацией почки с диабетом I или II N=10-20
3. «Старые» пациенты с трансплантированной почкой и сахарным диабетом I типа N=15-30
4. «Старые» пациенты с трансплантацией почки без сахарного диабета N=15-30
5. Здоровые контроли N = 10

Для реестров пациентов:

1. Гарантией качества и проверкой данных занимается ПЭТ-центр Турку, Финляндия. Регистрационные процедуры, касающиеся данных пациентов, осуществляются Юго-Западным больничным округом Финляндии.
2. Пациенты набираются на территории университетской больницы Турку во время стандартных визитов в поликлинику и на диализе. Данные собираются с помощью визуализации, как описано ранее, а данные обрабатываются и анализируются в центре ПЭТ. Центр ПЭТ также сообщает о нежелательных явлениях.
3. Расчет эффективности невозможен из-за небольшого числа пациентов. На территории стационара проводится около 10 трансплантаций почек в год.
4. Если данные отсутствуют, об этом сообщается.
5. Статистические методы включают корреляционный анализ, и тесты выбираются в зависимости от распределения данных.