Trasplante Renal y Perfusión Renal y Miocárdica (Transkidney)

INTRODUCCIÓN Morbilidad cardiovascular y deterioro renal Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) tienen un alto riesgo de eventos cardiovasculares y que ya es considerable en estadios tempranos de la ERC. La fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC es poco conocida. En la enfermedad renal terminal, la muerte cardiaca arrítmica súbita, más que el infarto de miocardio debido a la aterosclerosis, es la causa predominante de mortalidad cardiovascular. En la uremia se altera la vasodilatación endotelial. Esta puede ser una explicación de la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular en la ERC. El trasplante renal reduce el riesgo cardiovascular y mejora la supervivencia del paciente.

Los enfoques tradicionales para la evaluación del riesgo cardíaco como SPECT-MPI (imágenes de perfusión miocárdica por tomografía computarizada por emisión de fotón único) quizás no sean tan responsables en pacientes con enfermedad renal crónica como en la población sana. La angiografía coronaria es invasiva y puede inducir nefropatía por contraste y deterioro de la función renal.

La reserva de flujo coronario (CFR) o reserva de flujo miocárdico (MFR) es la magnitud del aumento en el flujo coronario que se calcula evaluando el flujo sanguíneo miocárdico en reposo (flujo basal) y durante la vasodilatación farmacológica y la hiperemia. El flujo sanguíneo miocárdico (MBF) necesita adaptarse dinámicamente a la demanda metabólica del miocardio y está controlada por la resistencia microvascular coronaria. La disfunción microvascular puede ser causada por diferentes mecanismos, uno de ellos es la disfunción microvascular.

La CFR se ha medido mediante ecocardiografía transtorácica (TTEC), así como también se ha utilizado la ecocardiografía Doppler intracoronaria para estimar la CFR. Sin embargo, la medición de la velocidad de la sangre en una arteria coronaria no es lo mismo que la cuantificación del flujo sanguíneo miocárdico. La resonancia magnética nuclear (RMN) también se puede utilizar para cuantificar el flujo sanguíneo miocárdico, pero no es segura en caso de insuficiencia renal debido al agente de contraste gadolinio. . En los últimos años, la PET ha demostrado ser la modalidad de elección para medir el flujo sanguíneo miocárdico (FSM). No es invasivo y es seguro en insuficiencia renal.

La alta prevalencia de morbilidad cardiovascular en pacientes con ERC no solo se explica por la aterosclerosis de grandes vasos. Se ha demostrado un mal resultado cardíaco en pacientes con ERC sin enfermedad arterial coronaria obstructiva. La disfunción de la microvasculatura puede ser una explicación en tales circunstancias.

A pesar de la evidencia del aumento de la prevalencia de enfermedad arterial coronaria en pacientes con ERC, existen muy pocos estudios de reserva de flujo coronario en este subgrupo de pacientes, especialmente estudios de tomografía por emisión de positrones (PET). Los resultados de estos estudios son controvertidos.

Dado que el trasplante de riñón disminuye el efecto urémico en el sistema cardiovascular, es probable que también tenga un impacto en la CFR. La función endotelial parece mejorar después del trasplante renal. Solo hay cuatro estudios de pacientes trasplantados de riñón y su reserva de flujo coronario. Ninguno de ellos se realiza con PET que es la modalidad de elección para estimar el flujo sanguíneo miocárdico. El número total de pacientes en todos estos estudios es 107.

En todos los estudios, la RFC se reduce en los pacientes con trasplante renal en comparación con los normales, pero no tanto como en los pacientes con ESRD en diálisis.

Flujo sanguíneo renal Flujo sanguíneo renal (RBF) El flujo sanguíneo renal (RBF) RBF es una combinación de flujo sanguíneo en las arterias renales y vasos pequeños de la misma manera que el flujo sanguíneo coronario es una combinación de flujo sanguíneo en las arterias coronarias y microvasculatura en el miocardio. Es probable que la perfusión renal y la reserva de flujo dependan de la función endotelial al igual que la perfusión miocárdica. Se ha demostrado que los trastornos clínicos, como la hipertensión renovascular o la insuficiencia renal, reducen el FSR. La capacidad de medir con precisión el flujo sanguíneo renal puede ayudarnos a comprender los mecanismos de la enfermedad renal y posiblemente incluso enfocar la terapia adecuada en el momento adecuado.

En la práctica clínica, el RBF se puede medir indirectamente mediante el aclaramiento del ácido para-aminohipúrico (PAH). No se puede utilizar en insuficiencia renal debido a la disminución de la excreción tubular. Además, solo da valor de dos riñones. Los renogramas tampoco dan una medida cuantitativa y no son interpretables en la enfermedad renal crónica. La tomografía computarizada no puede usarse en insuficiencia renal debido a la nefrotoxicidad de los agentes de contraste.

Imágenes por resonancia magnética (IRM) La IRM con agentes de contraste a base de gadolinio está contraindicada especialmente en pacientes con ERC con TFG <30 ml/min debido al riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica (FSN). Sin embargo, durante las últimas décadas se han introducido nuevos métodos de resonancia magnética funcional sin la necesidad de un agente de contraste. Ninguno de ellos muestra perfusión renal real.

Tomografía por emisión de positrones (PET) La PET proporciona un método para estimar el flujo sanguíneo cortical renal regional cuantitativo de forma no invasiva. Nitzche et al. fueron los primeros en desarrollar e informar la estimación cuantitativa de RBF usando PET dinámico con H(2)(15)O. Kudomi et al. han demostrado la viabilidad de la medición de RBF usando PET con H(2)(15)O en humanos (63). El H(2)(15)O es conveniente debido a su corta vida media (2 minutos). Permite repetir medidas con intervalos cortos de 15 minutos. Además, el H(2)(15)O es un trazador totalmente difusible sin dependencia de la función tubular y no es nefrotóxico. La irradiación al paciente es baja.

Solo se encontraron en la literatura dos estudios de perfusión renal con PET. Koivuviita et al. estudió el efecto de la revascularización en la estenosis de la arteria renal sobre la perfusión renal en pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica (ARVD) mediante PET. La perfusión renal cortical se correlacionó con el grado de estenosis de la arteria renal, pero no aumentó después de la revascularización. El valor medio de perfusión renal cortical en controles sanos fue significativamente mayor que en pacientes con ERC. Además, el RBF fue más bajo en pacientes diabéticos que en pacientes con DAVD no diabéticos. En un estudio de Alpert et al. hubo 5 sujetos con función renal normal y 10 con enfermedad renal de moderada a grave. En el grupo de ERC también había 4 pacientes trasplantados renales. El RBF fue significativamente mayor en los controles sanos que en el grupo con ERC.

No existe un estudio de perfusión renal realizado por PET en pacientes trasplantados renales. Reserva de flujo renal La reserva de flujo renal (RFR) es la capacidad de la circulación renal para aumentar el flujo sanguíneo renal. Es posible que la disfunción endotelial en la microvasculatura renal disminuya la RFR. Además, la RFR disminuida podría ser un signo de proceso patológico en el parénquima renal.

Beregi et al. ha demostrado con la combinación de angiografía y Doppler intravascular en cerdos que la RFR es menos marcada que la CFR. Hollenberg et al estudiaron la vasomoción renal con técnica gammagráfica de xenón. El aumento del flujo sanguíneo renal fue del 20-35% en pacientes normotensos. Se dosificó fentolamina, acetilcolina y diltiazem en arteria renal, teprotide por vía intravenosa y captopril por vía oral a dosis de 10-25 mg. Manoharan et al. utilizaron Doppler intrarrenal y angiografía para estimar la capacidad vasodilatadora de la microvasculatura renal en adultos normotensos y normoglucémicos con riñón normal. función. La reserva de flujo renal normal promedió 2. El aclaramiento de PAH se utilizó como método en un estudio de nefropatía por IgA de Coppo et al. Se evaluó la influencia de captopril 50 mg por vía oral sobre la depuración de PAH y el flujo sanguíneo renal efectivo (ERBF) en pacientes con ERC con insuficiencia renal moderada y en controles sanos. El ERBF aumentó significativamente en ambos grupos después de captopril. Se observó la tendencia de valores de flujo basal más bajos en el grupo CKD en comparación con los controles.

Hay algunos estudios realizados con PET para evaluar los cambios en el flujo sanguíneo renal. Juillard et al. demostró en un estudio con cerdos que la angiotensina II reduce el RBF y la dopamina lo aumenta. También estimaron el RBF con PET usando H(2)(15)O antes y después de la inyección de quinaprilato (10 mg) en ocho hombres con hipertensión y CRF moderado. El ERPF inicial se redujo significativamente. PET-RBF aumentó significativamente después de la inyección de quinaprilato. No se realizan estudios de RFR en pacientes trasplantados de riñón.

Reserva de flujo renal y trasplante renal El trasplante renal de lento deterioro sigue siendo una gran preocupación para los nefrólogos. Las biopsias secuenciales pueden ayudar a predecir el desarrollo posterior de nefropatía por aloinjerto, pero el procedimiento es muy invasivo. El flujo sanguíneo renal y la reserva de flujo renal pueden ser informativos para predecir la función del trasplante renal. Sin embargo, no existe un estudio de la reserva de flujo sanguíneo renal ni del flujo sanguíneo renal realizado con metodología basada en PET en receptores de riñón.

DISEÑO DEL ESTUDIO Una parte de este estudio es un estudio de seguimiento longitudinal prospectivo y la otra parte es un estudio de cohorte retrospectivo. Los centros involucrados en este estudio son el departamento de Nefrología del Hospital Universitario de Turku y el centro PET de Turku.

1. .CFR se mide con PET en pacientes trasplantados de riñón con diabetes y sin diabetes cuyo FG es mayor de 30 - 45 ml/min. La edad de trasplante de riñón debe ser 3+/- 1 años (retrospectivo).
2. .CFR de los pacientes en diálisis en lista de espera de riñón se mide por PET durante el tiempo de diálisis y al año después del trasplante de riñón (prospectivo). La mitad de los pacientes son pacientes de diálisis peritoneal y la mitad de ellos pacientes de hemodiálisis.
3. .RFR/RBF de los receptores de trasplante renal se mide con PET durante el tercer mes después del trasplante renal y al año después del trasplante (prospectivo).
4. .RBF/RFR de pacientes trasplantados de riñón con GRF más de 30-45 ml/min se mide con PET. La edad del trasplante de riñón debe ser de 3+/-1 años (retrospectivo).
5. .Se mide la reserva de flujo coronario con PET y RFR/RBF de controles sanos.

Descripción de la medición de la reserva de flujo coronario (CFR) La imagen PET se realizará después de un ayuno nocturno de 10 h. El alcohol, el tabaco y la cafeína están prohibidos 3 días antes de la evaluación. La medicación antihipertensiva debe suspenderse 3 días antes de los exámenes.

Los sujetos se colocan en decúbito supino en el tomógrafo PET. Se inserta un catéter venoso en una vena antecubital para inyectar agua marcada con oxígeno-15 ([15O]H2O). La perfusión miocárdica se mide tanto en reposo como dos minutos después de finalizar la infusión de adenosina. Todos los datos de PET se corrigen para el tiempo muerto, el decaimiento y la atenuación de fotones medidos. Las imágenes se procesan con el algoritmo de reconstrucción estándar. Las regiones de interés (ROI) se dibujan en el miocardio del ventrículo izquierdo (LV) en un promedio de cuatro planos transaxiales medioventriculares que cubren el tabique, la pared anterior, la pared lateral y todo el miocardio del LV. El ROI de la cavidad ventricular izquierda se dibuja y se utiliza como función de entrada para determinar la curva de tiempo-actividad del VI. La perfusión miocárdica regional (ml/g de tejido por minuto) se calcula con un modelo de compartimento único.

Descripción de la medición del flujo sanguíneo renal (RBF)/reserva de flujo renal (RFR) Las instrucciones y limitaciones para los sujetos antes del procedimiento son las mismas que las anteriores. Se inserta un catéter venoso en una vena antecubital para inyectar agua marcada con oxígeno-15 ([15O]H2O). Los datos de perfusión renal se corrigen para el tiempo muerto, el decaimiento y la atenuación de fotones medidos. Las imágenes se procesan con el algoritmo de reconstrucción estándar. Las regiones de interés (ROI) para toda la región cortical de los riñones se dibujan en una imagen reconstruida sumada en un promedio de seis planos coronales. Para el cálculo de la perfusión renal a partir del estudio PET, la función de entrada se estima usando una curva de actividad de tiempo (TAC) promedio de las ROI de la cavidad de la aorta descendente dibujadas en un promedio de tres planos. Las imágenes de perfusión renal se generan a partir de la imagen dinámica reconstruida y la función de entrada obtenida mediante un método de función base que asume un modelo de compartimento de tejido único. El enalapril se utilizará a la dosis de 0,5 mg-1 mg por vía intravenosa. La dosis de radiación se informa por separado.

5.2 Número de sujetos

1. Nuevos pacientes trasplantados de riñón sin diabetes N=10-20
2. Nuevos pacientes trasplantados renales con diabetes I o II N=10-20
3. Trasplantados renales "viejos" con diabetes tipo I N=15-30
4. Trasplantados renales "viejos" sin diabetes N=15-30
5. Controles sanos N = 10

Para registros de pacientes:

1. El control de calidad y la validación de datos se realizan en el centro PET de Turku Finlandia. Los procedimientos de registro relacionados con los datos de los pacientes están a cargo del distrito hospitalario del sudoeste de Finlandia.
2. Los pacientes se reclutan en el área del hospital universitario de Turku durante las visitas estándar a la policlínica y en diálisis. Los datos se recopilan a través de imágenes como se describió anteriormente y los datos se administran y analizan en el centro de PET. Los informes del centro PET también incluyen eventos adversos.
3. No se pueden hacer cálculos de eficacia debido al pequeño número de pacientes. Hay unos 10 trasplantes renales/año en el área hospitalaria.
4. Si faltan datos, se informa.
5. Los métodos estadísticos incluyen análisis de correlación y las pruebas se eligen según la distribución de los datos.