Transplante Renal e Perfusão Renal e Miocárdica (Transkidney)

INTRODUÇÃO Morbidade cardiovascular e insuficiência renal Pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam alto risco de eventos cardiovasculares e isso já é substancial nas fases iniciais da DRC. A fisiopatologia da doença cardiovascular em pacientes com DRC é pouco compreendida. Na doença renal terminal, a morte cardíaca arrítmica súbita, em vez do infarto do miocárdio devido à aterosclerose, é a causa predominante de mortalidade cardiovascular. Na uremia, a vasodilatação endotelial é prejudicada. Esta pode ser uma das explicações para a alta prevalência de doença cardiovascular na DRC. O transplante renal reduz o risco cardiovascular e melhora a sobrevida do paciente.

As abordagens tradicionais para avaliação de risco cardíaco como SPECT-MPI (tomografia computadorizada de perfusão miocárdica por emissão de fóton único) talvez não sejam tão responsáveis ​​em pacientes com doença renal crônica quanto na população saudável. A angiografia coronária é invasiva e pode induzir nefropatia por contraste e deterioração da função renal.

A reserva de fluxo coronariano (CFR) ou reserva de fluxo miocárdico (MFR) é a magnitude do aumento do fluxo coronariano que é calculada avaliando o fluxo sanguíneo miocárdico em repouso (fluxo basal) e durante a vasodilatação farmacológica e hiperemia. O fluxo sanguíneo miocárdico (FMB) precisa adaptam-se dinamicamente à demanda metabólica do miocárdio e são controlados pela resistência microvascular coronariana. A disfunção microvascular pode ser causada por diferentes mecanismos, um deles é a disfunção microvascular.

A CFR foi medida por ecocardiografia transtorácica (TTEC), bem como a ecocardiografia Doppler intracoronária foi usada para estimar a CFR. No entanto, a medição da velocidade do sangue em uma artéria coronária não é o mesmo que a quantificação do fluxo sanguíneo miocárdico. A ressonância magnética (RM) também pode ser usada para quantificar o fluxo sanguíneo miocárdico, mas não é segura na insuficiência renal por causa do agente de contraste gadolínio . Nos últimos anos, a PET tem se mostrado a modalidade de escolha para medir o fluxo sanguíneo miocárdico (FSM). Não é invasivo e é seguro na insuficiência renal.

A alta prevalência de morbidade cardiovascular em pacientes com DRC não é explicada apenas pela aterosclerose de grandes vasos. Foi demonstrado mau resultado cardíaco em pacientes com DRC sem doença arterial coronariana obstrutiva. A disfunção da microvasculatura pode ser uma explicação em tais circunstâncias.

Apesar da evidência do aumento da prevalência de doença arterial coronariana em pacientes com DRC, existem poucos estudos de reserva de fluxo coronariano nesse subgrupo de pacientes, especialmente estudos de tomografia por emissão de pósitrons (PET). Os resultados desses estudos são controversos.

Como o transplante renal diminui o efeito urêmico no sistema cardiovascular, é provável que também tenha impacto na CFR. A função endotelial parece melhorar após o transplante renal. Existem apenas quatro estudos com pacientes transplantados renais e sua reserva de fluxo coronariano. Nenhum deles é feito com PET, que é a modalidade de escolha para estimar o fluxo sanguíneo miocárdico. O número total de pacientes em todos esses estudos é de 107.

Em todos os estudos, a CFR é reduzida em pacientes com transplante renal em comparação com o normal, mas não tanto quanto em pacientes com insuficiência renal terminal em diálise.

Fluxo sanguíneo renal Fluxo sanguíneo renal (RBF) O fluxo sanguíneo renal é uma combinação do fluxo sanguíneo nas artérias renais e pequenos vasos, da mesma forma que o fluxo sanguíneo coronário é uma combinação do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias e da microvasculatura no miocárdio. É provável que a perfusão renal e a reserva de fluxo sejam dependentes da função endotelial da mesma forma que a perfusão miocárdica. Distúrbios clínicos, como hipertensão renovascular ou insuficiência renal, demonstraram reduzir o FSR. A capacidade de medir com precisão o fluxo sanguíneo renal pode nos ajudar a entender os mecanismos da doença renal e possivelmente até focar a terapia certa no momento certo.

Na prática clínica, o FSR pode ser medido indiretamente pela depuração do ácido para-aminohipúrico (PAH). Não pode ser usado na insuficiência renal devido à diminuição da excreção tubular. Além disso, fornece valor apenas para os dois rins. Os renogramas também não fornecem medidas quantitativas e não são interpretáveis ​​na doença renal crônica. A tomografia computadorizada não pode ser usada na insuficiência renal devido à nefrotoxicidade dos meios de contraste.

Ressonância magnética (RM) A RM com agentes de contraste à base de gadolínio é contraindicada especialmente em pacientes com DRC com TFG <30 ml/min devido ao risco de fibrose sistêmica nefrogênica (NSF). No entanto, novos métodos de ressonância magnética funcional sem a necessidade de agente de contraste foram introduzidos nas últimas décadas. Nenhum deles mostra perfusão renal real.

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) PET fornece um método para estimar o fluxo sanguíneo cortical renal regional quantitativo de forma não invasiva. Nitzsche et ai. foram os primeiros a desenvolver e relatar a estimativa quantitativa de RBF usando PET dinâmico com H(2)(15)O. Kudomi et al. demonstraram a viabilidade da medição de RBF usando PET com H(2)(15)O em humanos (63).H(2)(15)O é conveniente por causa de sua meia-vida curta (2 minutos). medidas com intervalos curtos de 15 minutos. Além disso, o H(2)(15)O é um marcador totalmente difusível sem dependência da função tubular e não é nefrotóxico. A irradiação para o paciente é baixa.

Apenas dois estudos de perfusão renal com PET foram encontrados na literatura. Koivuviita et al. estudaram o efeito da revascularização na estenose da artéria renal na perfusão renal em pacientes com doença renovascular aterosclerótica (DAVD) usando PET. A perfusão cortical renal correlacionou-se com o grau de estenose da artéria renal, mas não aumentou após a revascularização. O valor médio da perfusão renal cortical em controles saudáveis ​​foi significativamente maior do que em pacientes com DRC. Além disso, o FSR foi menor em diabéticos do que em pacientes não diabéticos com DAVD. Em um estudo de Alpert et al. havia 5 indivíduos com função renal normal e 10 com doença renal moderada a grave. No grupo DRC também havia 4 pacientes transplantados renais. O FSR foi significativamente maior nos controles saudáveis ​​do que no grupo DRC.

Não há estudo de perfusão renal feito por PET em pacientes transplantados renais. Reserva de fluxo renal A reserva de fluxo renal (RFR) é a capacidade da circulação renal de aumentar o fluxo sanguíneo renal. É possível que a disfunção endotelial na microvasculatura renal diminua a RFR. Além disso, a diminuição da RFR poderia ser um sinal de processo patológico no parênquima renal.

Beregi et al. demonstrou com a combinação de angiografia e Doppler intravascular em porcos que a RFR é menos acentuada que a CFR. Hollenberg et al estudaram a vasomotilidade renal com técnica de xenônio cintilográfica. O aumento do fluxo sanguíneo renal foi de 20-35% em pacientes normotensos. Fentolamina, acetilcolina e diltiazem foram dosados ​​na artéria renal, teprotide por via intravenosa e captopril por via oral na dose de 10-25 mg. Manoharan et al. função. A reserva de fluxo renal normal foi em média 2. A depuração de HAP foi usada como método em um estudo de nefropatia por IgA de Coppo et al.. Foi avaliada a influência do captopril oral 50 mg na depuração de PAH e no fluxo sanguíneo renal efetivo (ERBF) em pacientes com DRC com insuficiência renal moderada e em controles saudáveis. O ERBF aumentou significativamente em ambos os grupos após o captopril. A tendência de valores de fluxo basal mais baixos no grupo DRC foi observada em comparação aos controles.

Existem alguns estudos feitos com PET para avaliar alterações no fluxo sanguíneo renal. Juillard et ai. demonstraram em um estudo com suínos que a angiotensina II reduz o FSR e a dopamina o aumenta. Eles também estimaram o FSR com meio de PET usando H(2)(15)O antes e depois da injeção de quinaprilato (10 mg) em oito homens com hipertensão e IRC moderada. Os ERPF basais diminuíram significativamente. PET-RBF aumentou significativamente após a injeção de quinaprilato. Nenhum estudo de RFR é feito em pacientes com transplante renal.

Reserva de fluxo renal e transplante renal A lenta deterioração do transplante renal ainda é uma grande preocupação dos nefrologistas. Biópsias sequenciais podem ajudar a prever o desenvolvimento subsequente da nefropatia do aloenxerto, mas o procedimento é altamente invasivo. O fluxo sanguíneo renal e a reserva de fluxo renal podem ser informativos na previsão da função do transplante renal. No entanto, não há estudo da reserva de fluxo sanguíneo renal nem do fluxo sanguíneo renal feito com metodologia baseada em PET em receptores renais.

DESENHO DO ESTUDO Uma parte deste estudo é um estudo de acompanhamento longitudinal prospectivo e a outra parte é um estudo de coorte retrospectivo. Os centros envolvidos neste estudo são o departamento de Nefrologia do Turku University Hospital e o centro Turku PET.

1. .CFR é medido com PET em pacientes com transplante renal com diabetes e sem diabetes, cuja TFG é superior a 30 - 45 ml/min. A idade do transplante renal deve ser de 3+/- 1 anos (retrospectivo).
2. A CFR dos pacientes em diálise na lista de espera renal é medida por PET durante o tempo de diálise e um ano após o transplante renal (prospectivo). Metade dos pacientes são pacientes em diálise peritoneal e metade deles em hemodiálise.
3. .RFR/RBF dos receptores de transplante renal é medido com PET durante o terceiro mês após o transplante renal e um ano após o transplante (prospectivo).
4. .RBF/RFR de pacientes com transplante renal com GRF superior a 30-45 ml/min é medido com PET. A idade do transplante renal deve ser de 3+/-1 anos (retrospectivo).
5. .Reserva de fluxo coronário com PET e RFR/RBF de controles saudáveis ​​são medidos.

Descrição da medição da reserva de fluxo coronariano (CFR) A imagem PET será realizada após um jejum noturno de 10 horas. Álcool, fumo e cafeína são proibidos 3 dias antes da avaliação. A medicação anti-hipertensiva deve ser interrompida 3 dias antes dos exames.

Os sujeitos são posicionados em decúbito dorsal no tomógrafo PET. Um cateter venoso é inserido em uma veia antecubital para injeção de água marcada com oxigênio 15 ([15O]H2O). A perfusão miocárdica é medida em repouso e dois minutos após o término da infusão de adenosina. Todos os dados de PET são corrigidos para tempo morto, decaimento e atenuação de fóton medida. As imagens são processadas com o algoritmo de reconstrução padrão. Regiões de interesse (ROIs) são desenhadas no miocárdio do ventrículo esquerdo (LV) em uma média de quatro planos transaxiais medioventriculares cobrindo o septo, parede anterior, parede lateral e todo o miocárdio LV. A ROI da cavidade ventricular esquerda é desenhada e usada como função de entrada para determinação da curva de tempo-atividade do VE. A perfusão miocárdica regional (ml/g de tecido por minuto) é calculada com um modelo de compartimento único.

Descrição da medição do fluxo sanguíneo renal (RBF)/reserva de fluxo renal (RFR) As instruções e limitações para os sujeitos antes do procedimento são as mesmas acima. Um cateter venoso é inserido em uma veia antecubital para injeção de água marcada com oxigênio 15 ([15O]H2O). Os dados de perfusão renal são corrigidos para tempo morto, decaimento e atenuação de fóton medida. As imagens são processadas com o algoritmo de reconstrução padrão. Regiões de interesse (ROI) para toda a região cortical dos rins são desenhadas em uma imagem reconstruída somada em uma média de seis planos coronais. Para o cálculo da perfusão renal do estudo PET, a função de entrada é estimada usando uma curva de atividade de tempo médio (TAC) de ROIs da cavidade da aorta descendente desenhadas em três planos médios. As imagens de perfusão renal são geradas a partir da imagem dinâmica reconstruída e a função de entrada obtida por um método de função de base assumindo um modelo de compartimento de tecido único. O enalapril será utilizado na dose de 0,5 mg-1 mg por via endovenosa. A dose de radiação é relatada separadamente.

5.2 Número de disciplinas

1. Novos pacientes transplantados renais sem diabetes N=10-20
2. Novos pacientes transplantados renais com diabetes I ou II N=10-20
3. Pacientes "velhos" transplantados renais com diabetes tipo I N=15-30
4. Pacientes "velhos" transplantados renais sem diabetes N=15-30
5. Controles saudáveis ​​N = 10

Para registros de pacientes:

1. A garantia de qualidade e a validação de dados são feitas pelo centro PET de Turku Finland. Os procedimentos de registro relativos aos dados do paciente são tratados pelo distrito hospitalar do sudoeste da Finlândia.
2. Os pacientes são recrutados na área do hospital universitário de Turku durante visitas padrão à policlínica e em diálise. Os dados são coletados por meio de imagens conforme descrito anteriormente e os dados são gerenciados e analisados ​​no centro de PET. O centro de PET também relata eventos adversos.
3. Cálculos de eficácia não podem ser feitos devido ao pequeno número de pacientes. São cerca de 10 transplantes renais/ano na área hospitalar.
4. Se faltarem dados, eles serão relatados.
5. Os métodos estatísticos incluem análises de correlação e os testes são escolhidos dependendo da distribuição dos dados.