심정지 기간 동안 뇌 에너지 상태의 침상 모니터링 (MICA)

인간의 심정지 및 심폐 소생술 동안 뇌 에너지 상태의 미세 투석 평가

병원 외 심정지(OHCA)에서 소생된 혼수 상태 환자의 경우 신경 손상이 주요 사망 원인으로 남아 있습니다. 병원 내 사망률은 30-50%로 보고되었으며, 총 사망률은 지난 10년 동안 상당히 개선되었지만 대부분의 국가에서 최대 90%로 여전히 중요합니다. 심정지(CA) 후 소생된 환자의 뇌는 허혈을 겪었을 수 있으며 자발 순환이 재개되면 후속 재관류로 인해 추가 손상이 발생할 수 있습니다. 뇌 허혈 및 재관류 손상은 손상의 기간 및 밀도에 따라 정도가 달라지는 신경 기능의 손상 및 조직 변성으로 이어집니다. 33-36°C를 목표로 하는 온도 제어 및 목표 온도 관리(TTM)는 이러한 손상을 완화할 수 있으며 현재 국제 지침에서 권장됩니다. 그러나 심정지 후 환자 관리는 TTM 단독보다 훨씬 더 복잡하며 소생술 후 관리의 일환으로 혈압 측정 및 기계 환기가 강조됩니다. 심정지 후 환자는 적절한 혈압을 유지해야 합니다. 저혈압의 에피소드는 뇌 및 기타 기관에 의해 정지하는 동안 발생하는 초기 상해에 추가하여 이차 상해를 유발할 수 있습니다. 평균 동맥 혈압(MAP)은 급성 쇼크 상태를 되돌리려면 65mmHg 이상이어야 하며 뇌관류를 최적화하려면 80~100mmHg가 바람직합니다. 혈압 목표를 결정할 때 임상의는 허혈성 뇌의 대사 요구와 보상되지 않은 심장에 과도한 스트레스를 줄 가능성의 균형을 맞춰야 합니다. 대뇌 자동 조절은 심정지 후에 종종 손상되고 MAP가 80~100mmHg 아래로 떨어지면 뇌 관류가 감소합니다. 따라서 적절한 MAP를 유지하면 추가 뇌 손상을 방지하는 데 도움이 됩니다. 그러나 혈압 목표는 전향적 임상 시험에서 조사되지 않았으며 관찰 데이터 및 실험 데이터의 외삽을 기반으로 합니다. 실험적 연구에서는 뇌혈류를 유지하기 위해 높은 평균 혈압 목표가 필요하다고 제시하지만, 소생술 후 치료를 받는 연속적인 임상 사례에 대한 등록은 낮은 혈압 목표가 임상 실습에 사용됨을 시사합니다. 그러나 소생술 후 치료에서 특정 목표를 다루는 데이터 RCT는 수행되지 않았습니다. 현재 시도는 두 가지 다른 목표 혈압 수준의 디자인을 사용하여 신경 보호를 위한 이러한 전략을 다룹니다. 개입: 1:1 무작위화:

"Normal MAP"(약 65mmHg) vs. "high MAP"(약 75mmHg) 심정지 및 연속적 소생술에 의해 발생하는 전반적인 뇌 허혈을 측정하고 성공적인 소생 후 대사 변화를 반영하는 마커는 보다 개인화된 소생술을 가능하게 하기 위해 절실히 필요합니다. 그리고 사후 소생술.

경정맥구에 미세투석 카테터를 배치하고 침대 옆에서 뇌 에너지 대사와 관련된 생화학적 변수를 모니터링하는 것은 기술적으로 간단하고 실현 가능합니다. 뇌 정맥혈의 미세 투석에서 얻은 LP 비율은 임박한 뇌 손상의 민감한 지표일 수 있으며 소생술 후 치료의 초기 반응을 감지하는 데 중요한 역할을 할 수 있습니다. 이 연구의 목적은 CA 및 소생술 후 치료 중 전반적인 대뇌 대사 변화를 조사하는 것입니다.

목적: 이 연구의 목적은 (I) 뇌정맥 유출의 미세투석(MD)에 의해 얻은 LP 비율이 심낭정지 기간 동안 전체 뇌 에너지 상태의 혼란을 반영하는지 여부를 조사하고, (II) LP 비율 사이의 상관관계를 조사하는 것입니다. 심정지 환자의 신경학적 결과 및 (III) LP 비율과 무작위 혈압 목표 사이의 상관관계를 조사합니다.

설계: 시험은 병원 밖 심정지 시험 후 혈압 및 산소화 목표(BOX, clinicaltrials.gov)의 하위 연구였습니다. NCT03141099). 이 단일 센터 무작위 시험에서는 TTM을 받고 있는 병원 외 심정지 환자 60명을 ICU에 머무는 동안 정상 또는 고혈압 목표에 할당했습니다. 이차적으로 심낭 정지 기간 동안 대뇌 정맥 유출의 미세 투석(MD)으로 얻은 LP 비율을 측정하는 설명적 전향적 코호트 연구.

1차 결과: 분석은 LP 비율과 관련하여 두 목표 혈압 그룹을 비교합니다.

2차 결과: 병원 퇴원 시 CPC(Cerebral Performance Category), 사망까지의 시간, ICU 체류 중 매일 누적된 승압제 요구량, 승압제 및 수축촉진제 조합 또는 기계적 순환 지원의 필요성. 모든 종점은 무작위 혈압 그룹과 상관 관계가 있습니다. 다음의 사전 정의된 디자인 변수에 의한 층화 분석도 수행될 것입니다: 성별, 중앙값 이상의 연령, ROSC까지의 중앙값 시간, 알려진 고혈압, 알려진 COPD, 충격 가능한 기본 리듬.

방법: 개입은 응급 절차로 간주되며 연구 혈압 모듈을 사용한 연구 혈압 측정은 지속적인 ROSC, 선별 및 무작위화 후 가능한 한 빨리 시작되어야 합니다. 연구 대상 혈압은 눈이 멀게 됩니다. 환자는 기계적 환기를 받고 진정제(프로포폴/펜타닐)를 투여받으며 필요한 경우 신경근 차단제로 마비시켜 떨림과 그에 따른 발열 및 에너지 소비를 줄입니다. 심부 체온은 치료 의사의 재량에 따라 4°C 정맥 용액 및 시중에서 판매되는 냉각 장치를 사용하여 개입 할당에 따라 사전 정의된 목표 온도에서 가능한 한 빨리 설정됩니다. 그런 다음 목표 심부 온도를 24시간 동안 유지합니다. 유지 기간 후에 심부 온도는 시간당 0.5°C 이하의 재가온 속도로 37°C의 정상 체온으로 점진적으로 상승합니다. 그런 다음 적용 가능한 경우 약리학적 치료 및 온도 관리 시스템을 사용하여 치료 그룹에서 지속된 ROSC로부터 72시간까지 환자가 혼수 상태에 있는 동안 체온을 정상 체온 37 ±0.5°C로 유지합니다.

이 연구는 TTM 동안과 기계적 환기가 필요할 때 9.5kPa의 낮은 정상 paO2를 목표로 합니다. 목표 PaO2는 환자가 인공호흡을 제어하는 ​​동안 인공호흡기의 FiO2 및 PEEP를 조정하여 도달합니다. 모든 환자에서 4,5 - 6,0의 paCO2 정상탄소증을 목표로 환자 환기를 조정합니다. 직렬 동맥혈 가스 분석은 37°C(알파-스탯)로 조정된 상업적으로 이용 가능한 장비를 사용하여 오픈 라벨로 수행됩니다.

MD 카테터(CMA 67, MDialysis AB, 스톡홀름, 스웨덴)는 경정맥구에 역행 방향으로 배치됩니다. 두 번째 동일한 MD 카테터가 하나의 상완 동맥에 삽입됩니다. 두 카테터는 초음파 안내를 사용하여 말초 정맥 17 GA 캐뉼라를 통해 삽입됩니다. 공통 안면 정맥 입구 위의 경정맥에 있는 카테터의 위치는 허용된 원칙에 따라 측면 목 방사선 사진에서 확인됩니다. MD 카테터는 0.3 μL/min에서 MD 펌프(CMA 106, MDialysis AB, Stockholm, Sweden)에 의해 관류됩니다. 관류액을 마이크로바이알에 수집하고 효소 광도계 기법으로 72시간 동안 1시간마다 분석하고 침대 옆에 전시합니다(Iscus, Mdialysis AB, Stockholm, Sweden). 분석에는 뇌내 미세 투석 동안 일상적으로 모니터링되는 변수인 포도당, 피루브산, 젖산염, 글루타메이트 및 글리세롤이 포함됩니다.

CPC 척도에 따른 신경학적 상태 및 생존율은 중환자실에서 매일 및/또는 1일, 2일, 3일, 4일, 5일, 6일, 7일 및 병원(지역 병원 포함) 퇴원 시에 평가됩니다. 먼저 온다.

건강 및 연구 윤리에 관한 덴마크 지역 위원회는 이 연구를 승인했습니다. 시험 등록: S-20150173 HLP.

전망 심정지 후 성공적인 소생술 후 혼수 상태로 입원한 환자의 예후는 불확실합니다. 치료적 저체온 요법(TH)의 도입, 표적 체온 관리(TTM) 및 소생 후 치료의 개선으로 최소한의 뇌 손상으로 집에서 퇴원하는 환자의 수가 크게 증가했지만 신경학적 결과에 대한 단기 평가는 여전히 어려운 과제로 남아 있습니다. 특히 진정제와 TH/TTM이 신경학적 검사를 변경하고 운동 반응의 회복을 며칠 동안 지연시킬 수 있기 때문에 조기에 정확한 예후 예측 인자의 필요성이 중요합니다. 전기 생리학적 검사(뇌파 검사 및 체감각 유발 전위), 신경 영상 및 화학적 바이오마커를 포함한 추가 도구의 개발은 이러한 환자의 뇌 손상 정도를 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다. TH/TTM으로 치료받은 혼수상태 환자의 정확한 예후는 CA 후 72~96시간에만 얻을 수 있으며 복합적 접근이 필요합니다.

보다 개인화된 소생술 및 소생술 후 관리를 위해서는 심정지 및 연속 소생술로 인한 뇌허혈을 측정하고 소생 성공 후 대사 변화를 반영하는 마커가 절실히 필요하다. 대뇌 정맥혈의 미세 투석에서 얻은 LP 비율은 소생술 후 치료의 초기 반응을 감지하는 데 중요한 역할을 할 수 있으며 CA 후 뇌 손상의 영향을 받는 환자의 병원 및 장기 예후를 예측할 수 있습니다.

심정지 기간 동안 대뇌 정맥 유출의 미세 투석으로 얻은 LP 비율은 전체 대뇌 에너지 상태의 혼란을 반영할 수 있습니다. 인간의 대뇌 정맥혈의 미세 투석에서 얻은 LP 비율은 심정지 환자의 임박한 대뇌 손상에 대한 민감한 지표가 될 수 있습니다. 또한, 이 연구는 LP 비율과 무작위 혈압 목표 사이의 상관관계를 조사합니다. 미래에 이것은 심정지 후 환자의 관리를 최적화하고 개별화할 수 있습니다.

부록:

MICA-RCT 이전에 수행된 사전 정의된 방법론적 하위 연구:

이 단일 센터 전향적 타당성 연구는 배출되는 뇌 정맥혈을 분석하여 뇌 에너지 대사를 지속적으로 모니터링하기 위해 미세 투석(MD)을 사용할 가능성을 탐색합니다. 18명의 혼수상태 환자(MICA-연구와 동일한 포함 기준이지만 MAP 개입 없음)는 소생술 후 경정맥구 및 요골 동맥(참조) MD로 지속적으로 모니터링됩니다. 이 타당성 연구는 침대 옆 JBM이 OHCA 후 이차 뇌 손상을 반영하는지 여부를 조사하기 위해 고안되었으며, 환자 결과를 개선하는 조기 예후 및 개별화된 치료를 위한 임상 도구로 구현될 수 있습니다. 따라서 우리는 뇌정맥 유출에서 모니터링되는 젖산/피루브산(LP) 비율이 심정지 후 뇌 에너지 대사를 반영하여 동맥혈에서 모니터링되는 LP 비율과 다른지 여부에 대한 가설을 테스트했습니다.

1차 목표는 사후 소생술 동안 경정맥과 동맥혈의 미세투석 매개변수(12시간 간격)의 시간 평균 평균을 비교하는 것이었습니다. 임상적 관심의 2차 목적은 (i) 비우호적 및 유리한 신경학적 결과를 가진 환자 간의 신경 대사 패턴 (ii) 대뇌 불포화반응의 총 지속 시간 및 임상 결과를 비교하는 것이었습니다.

위험과 불편함: 거의 없음. 역행성 MD 카테터는 초음파 유도하에 삽입되며 수동 압박으로 관리할 수 있는 국소 출혈의 작은(<2%) 위험과 관련됩니다. 우발적인 동맥 천자가 발생하고 수동 압축으로 관리됩니다. 뇌졸중과 공기 색전증은 극히 드물며 증상은 일반적으로 일시적입니다. 혈액 가스 분석을 위해 채혈한 혈액은 위험 증가와 관련이 없으며 필요한 양은 총 약 50ml이므로 위험 증가와 관련이 없습니다.