Aivojen energiatilan seuranta vuodevierestä sydämenpysähdysjakson aikana (MICA)

Aivojen energiatilan mikrodialyysiarvio sydämenpysähdyksen ja sydän- ja keuhkoelvytyksen aikana ihmisillä

Koomassa olevilla potilailla, jotka on elvytetty sairaalan ulkopuolisesta sydänpysähdyksestä (OHCA), neurologiset vammat ovat edelleen yleisin kuolinsyy. Sairaalakuolleisuuden on raportoitu olevan 30–50 prosenttia, ja vaikka kokonaiskuolleisuus on parantunut huomattavasti viimeisen vuosikymmenen aikana, se on edelleen merkittävä, useimmissa maissa jopa 90 prosenttia. Sydämenpysähdyksen (CA) jälkeen elvytetyn potilaan aivot ovat saattaneet kärsiä iskemiasta, ja kun spontaani verenkierto palautuu, myöhempi reperfuusio voi aiheuttaa lisävaurioita. Aivojen iskemia ja reperfuusiovaurio johtavat kudosten rappeutumiseen ja neurologisen toiminnan menettämiseen, mikä riippuu vamman kestosta ja tiheydestä. Lämpötilan hallinta ja TTM (Targeted Temperature Management) kohdistaminen 33–36 °C:seen voivat lieventää tätä vahinkoa, ja sitä suositellaan nykyisissä kansainvälisissä ohjeissa. Sydänpysähdyksen jälkeisten potilaiden hoito on kuitenkin paljon monimutkaisempaa kuin pelkkä TTM, ja verenpaineen mittaukset ja koneellinen ventilaatio osana elvytyshoitoa korostuvat. Sydänpysähdyksen jälkeisellä potilaalla on säilytettävä riittävä verenpaine. Hypotensiojaksot voivat aiheuttaa toissijaisia ​​vammoja minkä tahansa aivojen ja muiden elinten pysäyttämisen aikana aiheutuneen alkuperäisen loukkauksen lisäksi. Keskimääräisen valtimoverenpaineen (MAP) tulee olla yli 65 mmHg akuutin sokkitilan kääntämiseksi, ja se voi mieluiten olla 80-100 mmHg aivojen perfuusion optimoimiseksi. Verenpainetavoitteita määrittäessään lääkäreiden on tasapainotettava iskeemisten aivojen aineenvaihdunnan tarpeet ja mahdollisuus ylikuormittaa dekompensoitunutta sydäntä. Aivojen autosäätely on usein heikentynyt sydämenpysähdyksen jälkeen, ja aivojen perfuusio laskee, kun MAP laskee alle 80-100 mmHg. Näin ollen riittävän MAP:n ylläpitäminen auttaa välttämään lisäaivovaurioita. Verenpainetavoitteita ei kuitenkaan ole tutkittu tulevissa kliinisissä tutkimuksissa, ja ne perustuvat edelleen havainnointitietoihin ja kokeellisten tietojen ekstrapolointiin. Vaikka kokeelliset tutkimukset viittaavat siihen, että korkeat keskimääräiset verenpainetavoitteet ovat tarpeen aivojen verenkierron ylläpitämiseksi, rekisterit peräkkäisistä kliinisistä tapauksista, joissa on hoidettu elvytyshoitoa, viittaavat siihen, että kliinisessä käytännössä käytetään alhaisempia verenpainetavoitteita. Mutta tietoja RCT:stä, joka koskee tiettyjä kohteita elvytyksen jälkeisessä hoidossa, ei ole suoritettu. Nykyinen tutkimus käsittelee näitä hermosolujen suojausstrategioita käyttämällä kahta erilaista tavoiteverenpainetasoa. Interventio: 1:1 satunnaistaminen:

"Normaali MAP" (noin 65 mmHg) vs. "korkea MAP" (noin 75 mmHg) Merkkejä, jotka mittaavat sydämenpysähdyksen ja peräkkäisen elvytystoimenpiteen aiheuttamaa globaalia aivoiskemiaa ja heijastavat aineenvaihdunnan muutoksia onnistuneen elvytystoimenpiteen jälkeen, tarvitaan kiireellisesti henkilökohtaista elvytystoimia varten. ja elvytyshoitoa.

On teknisesti yksinkertaista ja mahdollista sijoittaa mikrodialyysikatetri kaulaputkeen ja seurata aivojen energia-aineenvaihduntaan liittyviä biokemiallisia muuttujia sängyn vierestä. Aivolaskimoveren mikrodialyysillä saatu LP-suhde voi olla herkkä indikaattori uhkaavasta aivovauriosta ja sillä voi olla ratkaiseva rooli elvytyksen jälkeisen hoidon varhaisten vasteiden havaitsemisessa. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia globaaleja aivojen aineenvaihdunnan muutoksia CA:n ja elvytyksen jälkeisen hoidon aikana.

Tavoite: Tutkimuksen tavoitteena on (I) tutkia, heijastaako aivolaskimon ulosvirtauksen mikrodialyysillä (MD) saatu LP-suhde aivojen globaalin energiatilan poikkeamista sydänpysähdysjakson aikana ja (II) tutkia korrelaatiota LP-suhteen välillä. ja neurologiset tulokset potilailla, joilla on sydänpysähdys, ja (III) tutkivat korrelaatiota LP-suhteen ja satunnaistettujen verenpainetavoitteiden välillä.

Suunnittelu: Tutkimus oli osatutkimus verenpaine- ja happipitoisuuksista sairaalan ulkopuolisen sydänpysähdyksen jälkeen (BOX, klinikan.gov NCT03141099). Tässä yhden keskuksen satunnaistetussa tutkimuksessa 60 koomassa olevaa sairaalan ulkopuolista sydänpysähdystä potilasta, joille tehtiin TTM, normaaliin tai korkeaan verenpaineeseen teho-osaston aikana. Toissijainen kuvaileva prospektiivinen kohorttitutkimus, jossa mitataan aivolaskimon ulosvirtauksen mikrodialyysillä (MD) saatu LP-suhde sydänpysähdysjakson aikana.

Ensisijainen tulos: Analyysissä verrataan kahta verenpaineen tavoiteryhmää LP-suhteen suhteen.

Toissijaiset tulokset: Aivojen suorituskykyluokka (CPC) sairaalasta kotiutettuna, aika kuolemaan, päivittäinen kumuloitu vasopressorin tarve teho-osaston aikana ja tarve vasopressoreiden ja inotrooppisten aineiden yhdistelmälle tai mekaaniselle verenkiertotuelle. Kaikki päätepisteet korreloivat satunnaistettujen verenpaineryhmien kanssa. Lisäksi tehdään ositettu analyysi seuraavien ennalta määritettyjen suunnittelumuuttujien perusteella: sukupuoli, ikä mediaania korkeampi, mediaaniaika ROSC:hen, tunnettu hypertensio, tunnettu COPD, sokkittava primäärirytmi.

Menetelmä: Interventiot katsotaan hätätoimenpiteiksi ja tutkimusverenpaineen mittaus tutkimusverenpainemoduuleilla tulee aloittaa mahdollisimman pian jatkuvan ROSC:n, seulonnan ja satunnaistamisen jälkeen. Tutkimustavoitteen verenpaine sokeutuu. Potilaat ventiloidaan koneellisesti, rauhoitetaan (propofoli/fentanyyli) ja tarvittaessa halvaannoidaan hermo-lihassalpaajilla vilunväristyksen ja sitä seuraavan lämmön ja energiankulutuksen vähentämiseksi. Kehon sisälämpötila asetetaan mahdollisimman nopeasti ennalta määritettyyn tavoitelämpötilaan, interventiojakauman mukaan, 4°C:n suonensisäisillä liuoksilla ja kaupallisesti saatavilla olevilla jäähdytyslaitteilla hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Sen jälkeen tavoitelämpötilaa ylläpidetään 24 tuntia. Huoltojakson jälkeen sisälämpötila nostetaan asteittain normotermiaan 37°C ja uudelleenlämmitysnopeus on enintään 0,5°C/tunti. Kehon lämpötila pidetään sitten normotermiassa 37 ± 0,5 °C niin kauan kuin potilas on koomassa, kunnes 72 tuntia jatkuvasta ROSC:stä hoitoryhmissä käyttäen farmakologista hoitoa ja lämpötilanhallintajärjestelmiä tarvittaessa.

Tutkimuksen kohteena on 9,5 kPa:n matala normaali paO2 TTM:n aikana ja silloin, kun tarvitaan koneellista ilmanvaihtoa. Tavoite PaO2 saavutetaan säätämällä hengityslaitteen FiO2:ta ja PEEP:tä niin kauan kuin potilas on kontrolloidussa ventilaatiossa. Potilaiden ventilaatiota säädetään siten, että kaikkien potilaiden paCO2-normokapnia on 4,5 - 6,0. Sarjavaltimon verikaasuanalyysit suoritetaan avoimella etiketillä käyttämällä kaupallisesti saatavilla olevaa laitteistoa, joka on säädetty 37 °C:seen (alfa-stat).

MD-katetri (CMA 67, MDialysis AB, Tukholma, Ruotsi) sijoitetaan taaksepäin suunnassa kaulapalloon. Toinen identtinen MD-katetri työnnetään yhteen olkapäävaltimoon. Molemmat katetrit asetetaan perifeerisen suonensisäisen 17 GA-kanyylin läpi käyttämällä ultraääniohjausta. Katetrin sijainti kaulabulbissa yhteisen kasvolaskimon sisääntulon yläpuolella varmistetaan kaulan lateraalisessa röntgenkuvassa hyväksyttyjen periaatteiden mukaisesti. MD-katetrit perfusoidaan MD-pumpuilla (CMA 106, MDialysis AB, Tukholma, Ruotsi) nopeudella 0,3 μl/min. Perfusaatit kerätään mikropulloihin ja analysoidaan tunnin välein 72 tunnin ajan entsymaattisilla fotometrisillä tekniikoilla ja ne asetetaan sängyn viereen (Iscus, Mdialysis AB, Tukholma, Ruotsi). Analyyseihin kuuluvat aivojen sisäisen mikrodialyysin aikana rutiininomaisesti seurattavat muuttujat: glukoosi, pyruvaatti, laktaatti, glutamaatti ja glyseroli.

CPC-asteikon mukainen neurologinen tila ja eloonjääminen arvioidaan joka päivä teho-osastolla ja/tai päivinä 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ja sairaalan (mukaan lukien paikallinen sairaala) kotiutuksessa, kumpi tahansa tulee ensin.

Tanskan alueellinen terveys- ja tutkimusetiikkakomitea hyväksyi tutkimuksen. Kokeilurekisteröinti: S-20150173 HLP.

Näkökulmat Sydämenpysähdyksen jälkeen onnistuneen elvyttämisen jälkeen koomaan saapuneiden potilaiden ennuste on edelleen epävarma. Vaikka terapeuttisen hypotermian (TH), kohdennetun lämpötilan hallinnan (TTM) käyttöönotto ja elvytyshoidon parannukset ovat lisänneet merkittävästi niiden potilaiden määrää, jotka kotiutetaan minimaalisella aivovauriolla, neurologisten tulosten lyhytaikainen arviointi on edelleen haaste. Varhaisten ja tarkkojen prognostisten ennustajien tarve on ratkaisevan tärkeä, varsinkin kun sedaatio ja TH/TTM voivat muuttaa neurologista tutkimusta ja viivästyttää motorisen vasteen palautumista useilla päivillä. Lisätyökalujen kehittäminen, mukaan lukien sähköfysiologiset tutkimukset (elektroenkefalografia ja somatosensoriset potentiaalit), hermokuvaus ja kemialliset biomarkkerit, voivat auttaa arvioimaan näiden potilaiden aivovaurion laajuutta. Tarkka ennuste TH/TTM:llä hoidetuista koomassa olevista potilaista voidaan saada vain 72–96 tuntia CA:n jälkeen, ja se vaatii multimodaalista lähestymistapaa.

Merkkejä, jotka mittaavat sydämenpysähdyksen ja peräkkäisen elvyttämisen aiheuttamaa aivoiskemiaa ja heijastavat aineenvaihdunnan muutoksia onnistuneen elvyttämisen jälkeen, tarvitaan kipeästi, jotta voidaan mahdollistaa yksilöllisempi elvytys ja elvytyshoito. Aivolaskimoveren mikrodialyysistä saadulla LP-suhteella voi olla kriittinen rooli elvytyksen jälkeisen hoidon varhaisten vasteiden havaitsemisessa, ja se voi ennustaa sairaalassa ja pitkän aikavälin ennustetta potilailla, jotka kärsivät aivovauriosta CA:n jälkeen.

Sydänpysähdysjakson aikana aivolaskimon ulosvirtauksen mikrodialyysillä saatu LP-suhde saattaa heijastaa globaalin aivojen energiatilan epätasapainoa. Ihmisten aivolaskimoveren mikrodialyysillä saatu LP-suhde voi olla herkkä indikaattori uhkaavasta aivovauriosta potilailla, joilla on sydänpysähdys. Lisäksi tutkimuksessa tutkitaan korrelaatiota LP-suhteen ja satunnaistettujen verenpainetavoitteiden välillä. Tulevaisuudessa tämä saattaa optimoida ja yksilöidä sydänpysähdyksen jälkeisten potilaiden hoidon.

Liite:

Ennalta määritelty metodologinen osatutkimus, joka suoritettiin ennen MICA-RCT:tä:

Tämä yhden keskuksen prospektiivinen toteutettavuustutkimus tutkii mahdollisuuksia käyttää mikrodialyysiä (MD) aivojen energia-aineenvaihdunnan jatkuvaan seurantaan analysoimalla tyhjentynyttä aivolaskimoverta. Kahdeksantoista koomassa olevaa potilasta (samat osallistumiskriteerit kuin MICA-tutkimuksessa, mutta ilman MAP-interventiota) seurataan jatkuvasti kaulabulbilla ja säteittäisvaltimon (referenssi) MD:llä elvyttämisen jälkeen. Tämä toteutettavuustutkimus suunniteltiin tutkimaan, heijastaako sängyn vieressä oleva JBM sekundaarista aivovauriota OHCA:n jälkeen, ja sitä voidaan käyttää kliinisenä työkaluna, jolla on vaikutuksia varhaiseen ennusteeseen ja yksilölliseen hoitoon, joka parantaa potilaan tulosta. Siksi testasimme hypoteesia, heijastaako aivolaskimon ulosvirtauksessa tarkkailtava laktaatti/pyruvaatti (LP) -suhde aivoenergian aineenvaihduntaa sydämenpysähdyksen jälkeen ja oli siten erilainen kuin valtimoveressä seurattu LP-suhde.

Ensisijaisena tavoitteena oli verrata kaulalaskimo- ja valtimoveren mikrodialyysiparametrien aikakeskiarvoisia keskiarvoja (12 tunnin välein) elvytyksen jälkeisen hoidon aikana. Kliinisesti kiinnostavana toissijaisena tavoitteena oli verrata (i) neurometabolisia malleja potilaiden välillä, joilla on epäsuotuisa ja suotuisa neurologinen lopputulos (ii) aivojen desaturaation kokonaiskesto ja kliininen lopputulos.

Riskit ja epämukavuudet: Harva. Retrogradinen MD-katetri asetetaan ultraääniohjauksella, ja siihen liittyy pieni (<2 %) paikallisen verenvuodon riski, joka voidaan hallita manuaalisella puristamalla. Tapahtuu vahingossa tapahtuva valtimopunktio, ja se hoidetaan manuaalisella puristamalla. Aivohalvaukset ja ilmaembolit ovat erittäin harvinaisia ​​ja oireet ovat yleensä ohimeneviä. Verikaasuanalyyseihin otettu veri ei liity kohonneeseen riskiin, tarvittava tilavuus on yhteensä noin 50 ml, joten se ei liity lisääntyneisiin riskeihin.