Monitoramento à beira do leito do estado de energia cerebral durante o período de parada pericardíaca (MICA)

Avaliação por microdiálise do estado de energia cerebral durante parada cardíaca e ressuscitação cardiopulmonar em humanos

Em pacientes comatosos ressuscitados de parada cardíaca fora do hospital (OHCA), as lesões neurológicas continuam sendo a principal causa de morte. A mortalidade intra-hospitalar é relatada em 30-50%, e a mortalidade total, embora tenha melhorado substancialmente na última década, continua significativa, na maioria dos países em até 90%. O cérebro de um paciente ressuscitado após parada cardíaca (PCR) pode ter sofrido isquemia e quando a circulação espontânea é restabelecida, a reperfusão subsequente pode causar danos maiores. A isquemia cerebral e a lesão de reperfusão levam à degeneração tecidual e perda da função neurológica, cuja extensão depende da duração e densidade do insulto. O controle de temperatura e o gerenciamento de temperatura direcionado (TTM) visando 33-36°C podem mitigar esse dano e são recomendados nas diretrizes internacionais atuais. No entanto, o gerenciamento de pacientes pós-parada cardíaca é muito mais complicado do que o TTM sozinho, e as medições da pressão arterial e a ventilação mecânica como parte dos cuidados pós-ressuscitação são enfatizadas. Uma pressão arterial adequada deve ser mantida no paciente pós-parada cardíaca. Episódios de hipotensão podem causar lesão secundária, além de qualquer insulto inicial incorrido durante a parada do cérebro e de outros órgãos. A pressão arterial média (PAM) deve estar acima de 65 mmHg para reverter o estado de choque agudo, podendo preferencialmente ser de 80 a 100 mmHg para otimizar a perfusão cerebral. Ao determinar as metas de pressão arterial, os médicos devem equilibrar as necessidades metabólicas de um cérebro isquêmico com o potencial de sobrecarregar um coração descompensado. A autorregulação cerebral é frequentemente prejudicada após a parada cardíaca e a perfusão cerebral diminui quando a PAM cai abaixo de 80 a 100 mmHg. Assim, a manutenção de uma PAM adequada ajuda a evitar novas lesões cerebrais. No entanto, as metas de pressão arterial não foram investigadas em ensaios clínicos prospectivos e continuam a ser baseadas em dados observacionais e extrapolação de dados experimentais. Enquanto estudos experimentais sugerem que metas de pressão arterial média alta são necessárias para manter o fluxo sanguíneo cerebral, registros de casos clínicos consecutivos submetidos a cuidados pós-ressuscitação sugerem que metas de pressão arterial mais baixas são usadas na prática clínica. Mas os ECRs de dados que abordam alvos específicos nos cuidados pós-ressuscitação não foram realizados. O estudo atual aborda essas estratégias para neuroproteção ao usar o design de dois níveis diferentes de pressão arterial alvo. Intervenção: 1:1 randomização:

"PAM normal" (aproximadamente 65 mmHg) versus "PAM alto" (aproximadamente 75 mmHg) Marcadores que medem a isquemia cerebral global causada por parada cardíaca e ressuscitação consecutiva e refletem as alterações metabólicas após ressuscitação bem-sucedida são urgentemente necessários para permitir uma ressuscitação mais personalizada e cuidados pós ressuscitação.

É tecnicamente simples e viável colocar um cateter de microdiálise no bulbo jugular e monitorar variáveis ​​bioquímicas relacionadas ao metabolismo energético cerebral à beira do leito. A proporção de LP obtida da microdiálise de sangue venoso cerebral pode ser um indicador sensível de dano cerebral iminente e pode desempenhar um papel crítico na detecção de respostas precoces de cuidados pós-ressuscitação. O objetivo deste estudo é investigar as alterações metabólicas cerebrais globais durante a PCR e os cuidados pós-ressuscitação.

Objetivo: O estudo tem como objetivo (I) investigar se a relação LP obtida por microdiálise (MD) do fluxo venoso cerebral reflete um desarranjo do estado global de energia cerebral durante o período de parada pericardíaca e (II) investigar a correlação entre a relação LP e desfecho neurológico entre pacientes com parada cardíaca e (III) investigar a correlação entre a razão LP e as metas randomizadas de pressão arterial.

Projeto: o estudo foi um subestudo nas metas de pressão arterial e oxigenação após o estudo de parada cardíaca fora do hospital (CAIXA, Clinicaltrials.gov NCT03141099). Este estudo randomizado de centro único alocou 60 pacientes em coma fora do hospital com parada cardíaca submetidos a TTM, para pressão arterial normal ou alta durante a internação na UTI. Secundário um estudo de coorte prospectivo descritivo, medindo a razão LP obtida por microdiálise (MD) do fluxo venoso cerebral, durante o período de parada cardíaca.

Resultado primário: A análise irá comparar os dois grupos alvo de pressão arterial em relação à razão LP.

Desfechos secundários: Categoria de Desempenho Cerebral (CPC) na alta hospitalar, tempo até a morte, necessidade diária acumulada de vasopressores durante a internação na UTI e necessidade de combinação de vasopressores e agentes inotrópicos ou suporte circulatório mecânico. Todos os pontos finais estão correlacionados com os grupos randomizados de pressão arterial. Uma análise estratificada pelas seguintes variáveis ​​de projeto pré-definidas também será realizada: sexo, idade acima da mediana, tempo médio para ROSC, hipertensão conhecida, DPOC conhecida, ritmo primário chocável.

Método: As intervenções são consideradas procedimentos de emergência e a medição da pressão arterial de estudo usando os módulos de pressão arterial de estudo deve ser iniciada o mais rápido possível após ROSC sustentado, triagem e randomização. A pressão arterial alvo do estudo será cega. Os pacientes serão ventilados mecanicamente, sedados (propofol/fentanil) e, quando necessário, paralisados ​​com agentes bloqueadores neuromusculares para reduzir tremores e subsequente geração de calor e consumo de energia. A temperatura corporal central será ajustada o mais rápido possível na temperatura alvo predefinida, de acordo com a alocação da intervenção, com soluções intravenosas de 4°C e dispositivos de resfriamento disponíveis comercialmente, a critério do médico assistente. A temperatura central alvo é então mantida por 24 h. Após o período de manutenção, a temperatura central é gradualmente elevada até a normotermia de 37°C, com uma taxa de reaquecimento não superior a 0,5°C/hora. A temperatura corporal é então mantida em normotermia 37 ± 0,5°C enquanto o paciente estiver em coma até 72 horas do ROSC sustentado em grupos de tratamento, usando tratamento farmacológico e sistemas de gerenciamento de temperatura quando aplicável.

O estudo tem como alvo a paO2 normal baixa de 9,5 kPa durante o TTM e quando a ventilação mecânica é necessária. A meta de PaO2 é alcançada ajustando FiO2 e PEEP no ventilador enquanto o paciente estiver em ventilação controlada. A ventilação dos pacientes é ajustada visando a normocapnia de paCO2 de 4,5 - 6,0 em todos os pacientes. As gasometrias arteriais seriadas serão realizadas em rótulo aberto, utilizando equipamentos comercialmente disponíveis ajustados para 37 °C (alfa-stat).

O cateter MD (CMA 67, MDialysis AB, Estocolmo, Suécia) é colocado em uma direção retrógrada no bulbo jugular. Um segundo cateter MD idêntico é inserido em uma artéria braquial. Ambos os cateteres são inseridos através de uma cânula intravenosa periférica de 17 GA, guiada por ultrassom. O posicionamento do cateter no bulbo jugular acima da entrada da veia facial comum é verificado na radiografia lateral do pescoço de acordo com os princípios aceitos. Os cateteres MD são perfundidos por bombas MD (CMA 106, MDialysis AB, Estocolmo, Suécia) a 0,3 μL/min. Os perfusatos são coletados em microtubos e analisados ​​a cada hora durante 72 horas por técnicas fotométricas enzimáticas e expostos à beira do leito (Iscus, Mdialysis AB, Estocolmo, Suécia). As análises incluem as variáveis ​​rotineiramente monitoradas durante a microdiálise intracerebral: glicose, piruvato, lactato, glutamato e glicerol.

O estado neurológico, de acordo com a escala do CPC, e a sobrevivência são avaliados todos os dias na unidade de terapia intensiva e/ou nos dias 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 e na alta hospitalar (incluindo hospital local), o que for vem primeiro.

O Comitê Regional Dinamarquês de Saúde e Ética em Pesquisa aprovou o estudo. Registro do ensaio: S-20150173 HLP.

Perspectivas O prognóstico de pacientes admitidos em estado comatoso após reanimação bem-sucedida após parada cardíaca permanece incerto. Embora a introdução de hipotermia terapêutica (HT), gerenciamento de temperatura direcionado (TTM) e melhorias nos cuidados pós-ressuscitação tenham aumentado significativamente o número de pacientes que recebem alta com dano cerebral mínimo, a avaliação de curto prazo do resultado neurológico continua sendo um desafio. A necessidade de preditores prognósticos precoces e precisos é crucial, especialmente porque a sedação e a HT/TTM podem alterar o exame neurológico e retardar a recuperação da resposta motora por vários dias. O desenvolvimento de ferramentas adicionais, incluindo exames eletrofisiológicos (eletroencefalografia e potenciais evocados somatossensoriais), neuroimagem e biomarcadores químicos, podem ajudar a avaliar a extensão da lesão cerebral nesses pacientes. O prognóstico preciso de pacientes comatosos tratados com TH/TTM pode ser obtido apenas 72 a 96 horas após a PCR e requer uma abordagem multimodal.

Marcadores que medem a isquemia cerebral causada por parada cardíaca e ressuscitação consecutiva e refletem as alterações metabólicas após a ressuscitação bem-sucedida são urgentemente necessários para permitir uma ressuscitação mais personalizada e cuidados pós-ressuscitação. A relação LP obtida da microdiálise de sangue venoso cerebral pode desempenhar um papel crítico na detecção de respostas precoces de cuidados pós-ressuscitação e pode predizer o prognóstico hospitalar e de longo prazo em pacientes afetados por lesão cerebral após PCR.

Durante o período de parada pericardíaca, a relação LP obtida pela microdiálise do fluxo venoso cerebral pode refletir um desarranjo do estado global de energia cerebral. A proporção LP obtida da microdiálise de sangue venoso cerebral em humanos pode ser um indicador sensível de dano cerebral iminente entre pacientes com parada cardíaca. Além disso, o estudo investiga a correlação entre a razão LP e os alvos aleatórios de pressão arterial. No futuro, isso pode otimizar e individualizar o manejo de pacientes pós-parada cardíaca.

Apêndice:

Subestudo metodológico pré-definido realizado antes do MICA-RCT:

Este estudo de viabilidade prospectivo de centro único explora as possibilidades de usar a microdiálise (MD) para monitoramento contínuo do metabolismo energético cerebral, analisando a drenagem do sangue venoso cerebral. Dezoito pacientes em coma (mesmos critérios de inclusão do estudo MICA, mas sem a intervenção MAP) serão continuamente monitorados com bulbo jugular e artéria radial (referência) MD após ressuscitação. Este estudo de viabilidade foi projetado para investigar se o JBM à beira do leito reflete lesão cerebral secundária após OHCA e pode ser implementado como uma ferramenta clínica com implicações para o prognóstico precoce e tratamento individualizado, melhorando o resultado do paciente. Portanto, testamos a hipótese de que a relação lactato/piruvato (LP) monitorada no fluxo venoso cerebral refletia o metabolismo energético cerebral após a parada cardíaca e, portanto, era diferente da relação LP monitorada no sangue arterial.

O objetivo primário foi comparar as médias dos tempos médios dos parâmetros de microdiálise (intervalos de 12 horas) do sangue venoso jugular e arterial durante os cuidados pós-ressuscitação. Os objetivos secundários de interesse clínico foram comparar (i) padrões neurometabólicos entre pacientes com evolução neurológica desfavorável e favorável (ii) duração total da dessaturação cerebral e evolução clínica.

Riscos e desconfortos: Poucos. O cateter MD retrógrado é inserido sob orientação de ultrassom e está associado a um pequeno (<2%) risco de sangramento localizado que pode ser controlado por compressão manual. A punção arterial acidental ocorre e é controlada por compressão manual. Acidentes vasculares cerebrais e embolia gasosa são extremamente raros e os sintomas geralmente são transitórios. O sangue coletado para análises de gases no sangue não está associado a risco aumentado, o volume necessário é de aproximadamente 50 ml no total e, portanto, não está associado a riscos aumentados.