Overvåking av cerebral energitilstand ved sengen under perikardial stans (MICA)

Mikrodialysevurdering av cerebral energitilstand under hjertestans og hjerte-lunge-redning hos mennesker

Hos komatøse pasienter gjenopplivet fra hjertestans utenfor sykehus (OHCA), er nevrologiske skader fortsatt den viktigste dødsårsaken. Dødeligheten på sykehus er rapportert til 30-50 %, og den totale dødeligheten, selv om den har forbedret seg betydelig i løpet av det siste tiåret, er fortsatt betydelig, i de fleste land på opptil 90 %. Hjernen til en pasient som ble gjenopplivet etter hjertestans (CA) kan ha lidd av iskemi, og når spontan sirkulasjon gjenopprettes, kan den påfølgende reperfusjonen forårsake ytterligere skade. Hjerneiskemi og reperfusjonsskaden fører til vevsdegenerasjon og tap av nevrologisk funksjon, omfanget avhengig av fornærmelsens varighet og tetthet. Temperaturkontroll og målrettet temperaturstyring (TTM) rettet mot 33–36°C kan redusere denne skaden og anbefales i gjeldende internasjonale retningslinjer. Håndtering av pasienter etter hjertestans er imidlertid mye mer komplisert enn TTM alene, og blodtrykksmålinger og mekanisk ventilasjon som en del av pleie etter gjenoppliving er vektlagt. Et tilstrekkelig blodtrykk må opprettholdes hos pasienten etter hjertestans. Episoder av hypotensjon kan forårsake sekundær skade, i tillegg til eventuell innledende fornærmelse som oppstår under arrestasjonen av hjernen og andre organer. Gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) bør være over 65 mmHg for å reversere den akutte sjokktilstanden, og kan fortrinnsvis 80 til 100 mmHg for å optimalisere cerebral perfusjon. Når man bestemmer blodtrykksmål, må klinikere balansere de metabolske behovene til en iskemisk hjerne med potensialet for overbelastning av et dekompensert hjerte. Cerebral autoregulering er ofte svekket etter hjertestans, og hjerneperfusjon avtar når MAP faller under 80 til 100 mmHg. Å opprettholde en tilstrekkelig MAP hjelper dermed til å unngå ytterligere hjerneskade. Blodtrykksmål har imidlertid ikke blitt undersøkt i prospektive kliniske studier, og er fortsatt basert på observasjonsdata og ekstrapolering fra eksperimentelle data. Mens eksperimentelle studier tyder på at mål for høyt gjennomsnittlig blodtrykk er nødvendig for å opprettholde cerebral blodstrøm, antyder registre over påfølgende kliniske tilfeller som gjennomgår behandling etter gjenopplivning at lavere blodtrykksmål brukes i klinisk praksis. Men data RCTs adressering av spesifikke mål i post-resuscitation omsorg har ikke blitt utført. Den nåværende studien tar for seg disse strategiene for nevrobeskyttelse ved bruk av design av to forskjellige målblodtrykksnivåer. Intervensjon: 1:1 randomisering:

"Normal MAP" (omtrent 65 mmHg) vs. "høy MAP" (omtrent 75 mmHg) Markører som måler global cerebral iskemi forårsaket av hjertestans og påfølgende gjenopplivning, og som gjenspeiler de metabolske endringene etter vellykket gjenopplivning, er presserende nødvendig for å muliggjøre en mer personlig gjenopplivning. og omsorg etter gjenoppliving.

Det er teknisk enkelt og mulig å plassere et mikrodialysekateter i halskulen og overvåke biokjemiske variabler relatert til cerebral energimetabolisme ved sengen. LP-forholdet oppnådd fra mikrodialyse av cerebralt venøst ​​blod kan være en sensitiv indikator på forestående cerebral skade og kan spille en kritisk rolle i å oppdage tidlige responser etter gjenopplivning. Målet med denne studien er å undersøke de globale cerebrale metabolske endringene under CA og post-gjenopplivning.

Mål: Studiet har som mål å (I) undersøke om LP-forholdet oppnådd ved mikrodialyse (MD) av den cerebrale venøse utstrømningen reflekterer en forstyrrelse av den globale cerebrale energitilstanden under perikardialstansperioden og (II) undersøke korrelasjonen mellom LP-forholdet og nevrologisk utfall blant pasienter med hjertestans og (III) undersøke sammenhengen mellom LP-ratio og de randomiserte blodtrykksmålene.

Design: Forsøket var en delstudie i Blood Pressure and Oksygenation Targets after Out-of-Hospital Cardiac Arrest-trial (BOX, clinicaltrials.gov NCT03141099). Denne randomiserte studien med ett enkelt senter allokerte 60 komatøse hjertestanspasienter utenfor sykehuset som gjennomgikk TTM, til normalt eller høyt blodtrykksmål under opphold på intensivavdelingen. Sekundært en beskrivende prospektiv kohortestudie, som måler LP-ratio oppnådd ved mikrodialyse (MD) av den cerebrale venøse utstrømningen, under peri-hjertestansperioden.

Primært resultat: Analyse vil sammenligne de to målblodtrykkgruppene med hensyn til LP-ratio.

Sekundære utfall: Cerebral ytelseskategori (CPC) ved utskrivning fra sykehus, tid til død, daglig kumulert vasopressorbehov under intensivopphold og behov for kombinasjon av vasopressorer og inotrope midler eller mekanisk sirkulasjonsstøtte. Alle endepunktene er korrelert til de randomiserte blodtrykksgruppene. En stratifisert analyse av følgende forhåndsdefinerte designvariabler vil også bli utført: kjønn, alder over median, median tid til ROSC, kjent hypertensjon, kjent KOLS, sjokkbar primær rytme.

Metode: Intervensjoner betraktes som nødprosedyrer, og studieblodtrykksmåling ved bruk av studieblodtrykksmoduler bør startes så snart som mulig etter vedvarende ROSC, screening og randomisering. Studiemålblodtrykket vil bli blindet. Pasienter vil bli mekanisk ventilert, sedert (propofol/fentanyl) og ved behov lammet med nevromuskulære blokkeringsmidler for å redusere skjelving og påfølgende varmeutvikling og energiforbruk. Kjernekroppstemperaturen vil bli innstilt så raskt som mulig til den forhåndsdefinerte måltemperaturen, i henhold til intervensjonstildeling, med 4°C intravenøse oppløsninger og kommersielt tilgjengelige kjøleutstyr etter den behandlende legens skjønn. Målkjernetemperaturen opprettholdes deretter i 24 timer. Etter vedlikeholdsperioden økes kjernetemperaturen gradvis til normotermi på 37°C med en oppvarmingshastighet på ikke mer enn 0,5°C/time. Kroppstemperaturen holdes deretter ved normotermi 37 ±0,5°C så lenge pasienten er komatøs inntil 72 timer fra vedvarende ROSC i behandlingsgrupper, ved bruk av farmakologisk behandling og temperaturstyringssystemer når det er aktuelt.

Studien er rettet mot lav-normal paO2 på 9,5 kPa under TTM og når mekanisk ventilasjon er nødvendig. Målet PaO2 nås ved å justere FiO2 og PEEP på respiratoren så lenge pasienten er på kontrollert ventilasjon. Pasientens ventilasjon er justert, rettet mot normokapni av paCO2 på 4,5 - 6,0 hos alle pasienter. Serielle arterielle blodgassanalyser vil bli utført åpent ved bruk av kommersielt tilgjengelig utstyr justert til 37 °C (alfa-stat).

MD-kateter (CMA 67, MDialysis AB, Stockholm, Sverige) plasseres i retrograd retning inn i halskulen. Et andre identisk MD-kateter settes inn i en brachialisarterie. Begge katetrene settes inn gjennom en perifer intravenøs 17 GA kanyle ved hjelp av ultralydveiledning. Plasseringen av kateteret i halskulen over innløpet til den vanlige ansiktsvenen verifiseres på lateral hals røntgenbilde i henhold til aksepterte prinsipper. MD-katetre perfunderes av MD-pumper (CMA 106, MDialysis AB, Stockholm, Sverige) med 0,3 μL/min. Perfusatene samles i mikroampuller og analyseres hver time i 72 timer ved hjelp av enzymatiske fotometriske teknikker og vises ved sengen (Iscus, Mdialysis AB, Stockholm, Sverige). Analysene inkluderer variablene som rutinemessig overvåkes under intracerebral mikrodialyse: glukose, pyruvat, laktat, glutamat og glyserol.

Nevrologisk status, i henhold til CPC-skalaen, og overlevelse blir evaluert hver dag på intensivavdelingen og/eller ved dag 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 og ved utskrivning fra sykehus (inkludert lokalsykehus), avhengig av hva som enn måtte være kommer først.

Den danske regionale komité for helse og forskningsetikk godkjente studien. Prøveregistrering: S-20150173 HLP.

Perspektiver Prognosen for pasienter som legges inn i komatøs tilstand etter vellykket gjenopplivning etter hjertestans er fortsatt usikker. Selv om introduksjonen av terapeutisk hypotermi (TH), målrettet temperaturstyring (TTM) og forbedringer i post-gjenopplivingsbehandling har økt antallet pasienter som skrives ut til hjemmet med minimal hjerneskade betydelig, er kortsiktig vurdering av nevrologisk utfall fortsatt en utfordring. Behovet for tidlige og nøyaktige prognostiske prediktorer er avgjørende, spesielt siden sedasjon og TH/TTM kan endre den nevrologiske undersøkelsen og forsinke gjenopprettingen av motorisk respons i flere dager. Utviklingen av tilleggsverktøy, inkludert elektrofysiologiske undersøkelser (elektroencefalografi og somatosensorisk fremkalte potensialer), nevroimaging og kjemiske biomarkører, kan bidra til å evaluere omfanget av hjerneskade hos disse pasientene. Nøyaktig prognose for komatøse pasienter behandlet med TH/TTM kan oppnås bare 72 til 96 timer etter CA og krever en multimodal tilnærming.

Markører som måler cerebral iskemi forårsaket av hjertestans og påfølgende gjenopplivning, og som gjenspeiler metabolske endringer etter vellykket gjenopplivning, er påtrengende nødvendig for å muliggjøre en mer personlig gjenoppliving og omsorg etter gjenoppliving. LP-forholdet oppnådd fra mikrodialyse av cerebralt venøst ​​blod kan spille en kritisk rolle for å oppdage tidlige responser etter gjenopplivningsbehandling, og kan forutsi prognose på sykehus og langsiktig prognose hos pasienter som er rammet av hjerneskade etter CA.

I løpet av peri-hjertestansperioden kan LP-forholdet oppnådd ved mikrodialyse av den cerebrale venøse utstrømningen reflektere en forstyrrelse av den globale cerebrale energitilstanden. LP-forholdet oppnådd fra mikrodialyse av cerebralt venøst ​​blod hos mennesker kan være en sensitiv indikator på forestående cerebral skade blant pasienter med hjertestans. Videre undersøker studien sammenhengen mellom LP-ratio og de randomiserte blodtrykksmålene. I fremtiden kan dette optimere og individualisere behandlingen av pasienter etter hjertestans.

Blindtarm:

Forhåndsdefinert metodologisk delstudie utført før MICA-RCT:

Denne prospektive mulighetsstudien med ett senter utforsker mulighetene for å bruke mikrodialyse (MD) for kontinuerlig overvåking av cerebral energimetabolisme ved å analysere det drenerende cerebrale venøse blodet. Atten komatøse pasienter (samme inklusjonskriterier som MICA-studien, men uten MAP-intervensjonen) ) vil bli kontinuerlig overvåket med halskule og radial arterie (referanse) MD etter gjenopplivning. Denne mulighetsstudien ble designet for å undersøke om JBM ved sengen reflekterer sekundær hjerneskade etter OHCA, og kan implementeres som et klinisk verktøy med implikasjoner for tidlig prognose og individualisert behandling som forbedrer pasientresultatet. Derfor testet vi hypotesen om laktat/pyruvat (LP)-forholdet overvåket i den cerebrale venøse utstrømningen reflekterte hjernens energimetabolisme etter hjertestans og derfor var forskjellig fra LP-forholdet overvåket i arterielt blod.

Det primære målet var å sammenligne tidsgjennomsnittlige gjennomsnitt av mikrodialyseparametere (intervaller på 12 timer) av halsvenen og arterielt blod under post-gjenopplivning. Sekundære mål av klinisk interesse var å sammenligne (i) nevro-metabolske mønstre mellom pasienter med ugunstig og gunstig nevrologisk utfall (ii) total varighet av cerebral desaturasjon og klinisk utfall.

Risiko og ubehag: Få. Det retrograde MD-kateteret settes inn under ultralydveiledning og er assosiert med en liten (<2%) risiko for lokalisert blødning som kan håndteres ved manuell kompresjon. Utilsiktet arteriell punktering forekommer og håndteres ved manuell kompresjon. Hjerneslag og luftemboli er ekstremt sjeldne og symptomene er vanligvis forbigående. Blodet som tas for blodgassanalyser er ikke assosiert med økt risiko, volumet som trengs er ca. 50 ml totalt og dermed ikke forbundet med økt risiko.