Overvågning af cerebral energitilstand ved sengekanten under perikardiestopperioden (MICA)

Mikrodialysevurdering af cerebral energitilstand under hjertestop og hjerte-lunge-redning hos mennesker

Hos komatøse patienter, der genoplives fra hjertestop uden for hospitalet (OHCA), er neurologiske skader fortsat den hyppigste dødsårsag. Dødeligheden på hospitaler rapporteres til 30-50 %, og den samlede dødelighed, selvom den er blevet væsentligt forbedret i løbet af det sidste årti, er fortsat betydelig, i de fleste lande på op til 90 %. Hjernen hos en patient genoplivet efter hjertestop (CA) kan have lidt iskæmi, og når spontan cirkulation genetableres, kan den efterfølgende reperfusion forårsage yderligere skade. Hjerneiskæmi og reperfusionsskaden fører til vævsdegeneration og tab af neurologisk funktion, omfanget afhænger af fornærmelsens varighed og tæthed. Temperaturkontrol og målrettet temperaturstyring (TTM) målrettet 33-36°C kan afbøde denne skade og anbefales i gældende internationale retningslinjer. Håndtering af post-hjertestoppatienter er dog meget mere kompliceret end TTM alene, og blodtryksmålinger og mekanisk ventilation som en del af post-genoplivningsbehandlingen lægges vægt på. Der skal opretholdes et tilstrækkeligt blodtryk hos patienten efter hjertestop. Episoder af hypotension kan forårsage sekundær skade, ud over enhver indledende fornærmelse, der opstår under anholdelsen af ​​hjernen og andre organer. Gennemsnitligt arterielt blodtryk (MAP) bør være over 65 mmHg for at vende den akutte shocktilstand, og kan fortrinsvis 80 til 100 mmHg for at optimere cerebral perfusion. Ved fastlæggelse af blodtryksmål skal klinikere balancere de metaboliske behov i en iskæmisk hjerne med potentialet for overbelastning af et dekompenseret hjerte. Cerebral autoregulering er ofte svækket efter hjertestop, og hjerneperfusion falder, når MAP falder til under 80 til 100 mmHg. Vedligeholdelse af en passende MAP hjælper således med at undgå yderligere hjerneskade. Blodtryksmål er dog ikke blevet undersøgt i prospektive kliniske forsøg og skal stadig være baseret på observationsdata og ekstrapolering fra eksperimentelle data. Mens eksperimentelle undersøgelser tyder på, at der er behov for mål for højt gennemsnitligt blodtryk for at opretholde cerebral blodgennemstrømning, tyder registre på på hinanden følgende kliniske tilfælde, der gennemgår efter genoplivning, at mål for lavere blodtryk anvendes i klinisk praksis. Men RCT's data, der adresserer specifikke mål i post-genoplivningsbehandling, er ikke blevet udført. Det nuværende forsøg omhandler disse strategier for neurobeskyttelse ved brug af design af to forskellige målblodtryksniveauer. Intervention: 1:1 randomisering:

"Normal MAP" (ca. 65 mmHg) vs. "høj MAP" (ca. 75 mmHg) Markører, der måler global cerebral iskæmi forårsaget af hjertestop og på hinanden følgende genoplivning, og som afspejler de metaboliske ændringer efter vellykket genoplivning, er et presserende behov for at muliggøre en mere personlig genoplivning. og pleje efter genoplivning.

Det er teknisk enkelt og muligt at placere et mikrodialysekateter i halspæren og overvåge biokemiske variabler relateret til cerebral energimetabolisme ved sengen. LP-forholdet opnået fra mikrodialyse af cerebralt venøst ​​blod kan være en følsom indikator for forestående cerebral skade og kan spille en afgørende rolle i detektering af de tidlige reaktioner af post-genoplivningsbehandling. Formålet med denne undersøgelse er at undersøge de globale cerebrale metaboliske ændringer under CA og post-genoplivning.

Formål: Undersøgelsen har til formål at (I) undersøge, om LP-forholdet opnået ved mikrodialyse (MD) af den cerebrale venøse udstrømning afspejler en forstyrrelse af den globale cerebrale energitilstand under perikardialstopperioden og (II) undersøge sammenhængen mellem LP-forholdet og neurologiske resultater blandt patienter med hjertestop og (III) undersøge sammenhængen mellem LP ratio og de randomiserede blodtryksmål.

Design: Forsøget var et delstudie i Blood Pressure and Oxygenation Targets after Out-of-Hospital Cardiac Arrest-trial (BOX, clinicaltrials.gov) NCT03141099). Dette randomiserede enkeltcenterforsøg tildelte 60 komatøse hjertestoppatienter uden for hospitalet, der gennemgår TTM, til normalt eller højt blodtryksmål under intensivophold. Sekundært et deskriptivt prospektivt kohortestudie, der måler LP-forhold opnået ved mikrodialyse (MD) af den cerebrale venøse udstrømning, under peri-hjertestopperioden.

Primært resultat: Analyse vil sammenligne de to målblodtryksgrupper med hensyn til LP-forhold.

Sekundære resultater: Cerebral Performance Category (CPC) ved udskrivning fra hospitalet, tid til død, dagligt kumuleret vasopressorbehov under intensivophold og behov for kombination af vasopressorer og inotrope midler eller mekanisk kredsløbsstøtte. Alle endepunkter er korreleret til de randomiserede blodtryksgrupper. En stratificeret analyse af følgende foruddefinerede designvariabler vil også blive udført: køn, alder over medianen, mediantid til ROSC, kendt hypertension, kendt KOL, stødbar primær rytme.

Metode: Interventioner betragtes som nødprocedurer, og undersøgelsesblodtryksmåling ved hjælp af undersøgelsens blodtryksmoduler bør påbegyndes så hurtigt som muligt efter vedvarende ROSC, screening og randomisering. Undersøgelsens målblodtryk vil blive blindet. Patienterne vil blive ventileret mekanisk, bedøvet (propofol/fentanyl) og om nødvendigt lammet med neuromuskulære blokerende midler for at reducere kulderystelser og efterfølgende varmedannelse og energiforbrug. Kernetemperaturen indstilles så hurtigt som muligt til den foruddefinerede måltemperatur, i henhold til interventionsallokering, med 4°C intravenøse opløsninger og kommercielt tilgængelige køleanordninger efter den behandlende læges skøn. Målkernetemperaturen opretholdes derefter i 24 timer. Efter vedligeholdelsesperioden hæves kernetemperaturen gradvist til normotermi på 37°C med en genopvarmningshastighed på ikke mere end 0,5°C/time. Kropstemperaturen holdes derefter ved normothermi 37 ±0,5°C, så længe patienten er komatøs, indtil 72 timer fra vedvarende ROSC i behandlingsgrupper, ved brug af farmakologisk behandling og temperaturstyringssystemer, når det er relevant.

Undersøgelsen er rettet mod lav-normal paO2 på 9,5 kPa under TTM, og når der er behov for mekanisk ventilation. Mål PaO2 nås ved at justere FiO2 og PEEP på ventilatoren, så længe patienten er i kontrolleret ventilation. Patienternes ventilation justeres, rettet mod normocapni af paCO2 på 4,5 - 6,0 hos alle patienter. Serielle arterielle blodgasanalyser vil blive udført åbent ved brug af det kommercielt tilgængelige udstyr justeret til 37 °C (alfa-stat).

MD-kateter (CMA 67, MDialysis AB, Stockholm, Sverige) placeres i en retrograd retning ind i halspæren. Et andet identisk MD-kateter indsættes i en brachialisarterie. Begge katetre indsættes gennem en perifer intravenøs 17 GA kanyle ved hjælp af ultralydsvejledning. Placeringen af ​​kateteret i halskulen over indløbet af den almindelige ansigtsvene verificeres på lateral hals røntgenbillede i henhold til accepterede principper. MD-katetre perfunderes af MD-pumper (CMA 106, MDialysis AB, Stockholm, Sverige) ved 0,3 μL/min. Perfusaterne opsamles i mikrohætteglas og analyseres hver time i 72 timer ved hjælp af enzymatiske fotometriske teknikker og vises ved sengen (Iscus, Mdialysis AB, Stockholm, Sverige). Analyserne omfatter de variabler, der rutinemæssigt overvåges under intracerebral mikrodialyse: glucose, pyruvat, lactat, glutamat og glycerol.

Neurologisk status, i henhold til CPC-skalaen, og overlevelse evalueres hver dag på intensivafdelingen og/eller på dag 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 og ved hospitalsudskrivning (inklusive lokalhospital) kommer først.

Den Danske Regionale Sundheds- og Forskningsetiske Komité godkendte undersøgelsen. Prøveregistrering: S-20150173 HLP.

Perspektiver Prognosen for patienter, der indlægges i komatøs tilstand efter vellykket genoplivning efter hjertestop, er fortsat usikker. Selvom indførelsen af ​​terapeutisk hypotermi (TH), målrettet temperaturstyring (TTM) og forbedringer i post-genoplivningsbehandlingen markant har øget antallet af patienter, der udskrives hjem med minimal hjerneskade, er kortsigtet vurdering af neurologiske udfald fortsat en udfordring. Behovet for tidlige og nøjagtige prognostiske prædiktorer er afgørende, især da sedation og TH/TTM kan ændre den neurologiske undersøgelse og forsinke gendannelsen af ​​motorisk respons i flere dage. Udviklingen af ​​yderligere værktøjer, herunder elektrofysiologiske undersøgelser (elektroencefalografi og somatosensorisk fremkaldte potentialer), neuroimaging og kemiske biomarkører, kan hjælpe med at evaluere omfanget af hjerneskade hos disse patienter. Nøjagtig prognosticering af komatøse patienter behandlet med TH/TTM kan kun opnås 72 til 96 timer efter CA og kræver en multimodal tilgang.

Markører, der måler cerebral iskæmi forårsaget af hjertestop og konsekutiv genoplivning, og som afspejler de metaboliske ændringer efter vellykket genoplivning, er påtrængende nødvendige for at muliggøre en mere personlig genoplivning og efter genoplivning. LP-forholdet opnået fra mikrodialyse af cerebralt venøst ​​blod kan spille en afgørende rolle i detektering af de tidlige responser fra post genoplivningsbehandling og kan forudsige på hospitalet og langsigtet prognose hos patienter, der er ramt af hjerneskade efter CA.

Under peri-hjertestop-perioden kan LP-forholdet opnået ved mikrodialyse af den cerebrale venøse udstrømning afspejle en forstyrrelse af den globale cerebrale energitilstand. LP-forholdet opnået ved mikrodialyse af cerebralt venøst ​​blod hos mennesker kan være en følsom indikator for forestående cerebral skade blandt patienter med hjertestop. Yderligere undersøger undersøgelsen sammenhængen mellem LP ratio og de randomiserede blodtryksmål. I fremtiden kan dette optimere og individualisere behandlingen af ​​patienter efter hjertestop.

Bilag:

Foruddefineret metodologisk underundersøgelse udført før MICA-RCT:

Denne prospektive gennemførlighedsundersøgelse med ét center undersøger mulighederne for at bruge mikrodialyse (MD) til kontinuerlig overvågning af cerebral energimetabolisme ved at analysere det drænende cerebrale venøse blod. Atten komatøse patienter (samme inklusionskriterier som MICA-studiet, men uden MAP-interventionen) ) vil løbende blive monitoreret med halsbulb og radial arterie (reference) MD efter genoplivning. Dette feasibility-studie blev designet til at undersøge, om JBM ved sengekanten afspejler sekundær hjerneskade efter OHCA, og kan implementeres som et klinisk værktøj med implikationer for tidlig prognose og individualiseret behandling, der forbedrer patientresultatet. Derfor testede vi hypotesen, om laktat/pyruvat (LP)-forholdet overvåget i den cerebrale venøse udstrømning afspejlede hjernens energimetabolisme efter hjertestop og derfor var forskellig fra LP-forholdet overvåget i arterielt blod.

Det primære formål var at sammenligne tidsgennemsnit af mikrodialyseparametre (intervaller på 12 timer) af halsvenen og det arterielle blod under post-genoplivning. Sekundære formål af klinisk interesse var at sammenligne (i) neurometaboliske mønstre mellem patienter med ugunstigt og gunstigt neurologisk resultat (ii) total varighed af cerebral desaturation og klinisk resultat.

Risici og gener: Få. Det retrograde MD-kateter indsættes under ultralydsvejledning og er forbundet med en lille (<2%) risiko for lokaliseret blødning, som kan håndteres ved manuel kompression. Utilsigtet arteriel punktering forekommer og håndteres ved manuel kompression. Slagtilfælde og luftemboli er ekstremt sjældne, og symptomerne er normalt forbigående. Blodet, der tages til blodgasanalyser, er ikke forbundet med øget risiko, den nødvendige mængde er ca. 50 ml i alt og dermed ikke forbundet med øget risiko.