Monitorování stavu cerebrální energie u lůžka během období perikardiální zástavy (MICA)

Mikrodialýza hodnocení energetického stavu mozku při zástavě srdce a kardiopulmonální resuscitaci u lidí

U pacientů v kómatu resuscitovaných po srdeční zástavě mimo nemocnici (OHCA) zůstávají neurologická poranění hlavní příčinou úmrtí. Nemocniční úmrtnost se uvádí 30–50 % a celková úmrtnost, i když se za poslední desetiletí podstatně zlepšila, zůstává významná, ve většině zemí až 90 %. Mozek pacienta resuscitovaného po srdeční zástavě (CA) mohl trpět ischemií a při obnovení spontánního oběhu může následná reperfuze způsobit další poškození. Ischemie mozku a reperfuzní poškození vedou k degeneraci tkáně a ztrátě neurologické funkce, přičemž rozsah závisí na délce a hustotě poškození. Regulace teploty a cílené řízení teploty (TTM) zaměřené na 33-36°C může toto poškození zmírnit a je doporučeno v současných mezinárodních směrnicích. Léčba pacientů po zástavě srdce je však mnohem komplikovanější než samotná TTM a důraz je kladen na měření krevního tlaku a mechanickou ventilaci jako součást poresuscitační péče. U pacienta po srdeční zástavě musí být udržován adekvátní krevní tlak. Epizody hypotenze mohou způsobit sekundární poranění, navíc k jakémukoli počátečnímu poškození způsobenému během zástavy mozkem a jinými orgány. Střední arteriální krevní tlak (MAP) by měl být vyšší než 65 mmHg, aby se zvrátil akutní šokový stav, a nejlépe 80 až 100 mmHg pro optimalizaci mozkové perfuze. Při určování cílů krevního tlaku musí kliničtí lékaři vyvážit metabolické potřeby ischemického mozku s potenciálem nadměrné zátěže dekompenzovaného srdce. Mozková autoregulace je po zástavě srdce často narušena a perfuze mozku klesá, když MAP klesne pod 80 až 100 mmHg. Udržování adekvátního MAP tak pomáhá vyhnout se dalšímu poranění mozku. Cíle krevního tlaku však nebyly zkoumány v prospektivních klinických studiích a zůstávají založeny na pozorovacích datech a extrapolaci z experimentálních dat. Zatímco experimentální studie naznačují, že pro udržení průtoku krve mozkem jsou potřebné cíle vysokého středního krevního tlaku, registry po sobě jdoucích klinických případů podstupujících postresuscitační péči naznačují, že v klinické praxi se používají cíle pro nižší krevní tlak. Datové RCT zaměřené na specifické cíle v poresuscitační péči však nebyly provedeny. Současná studie se zabývá těmito strategiemi neuroprotekce pomocí návrhu dvou různých cílových hladin krevního tlaku. Intervence: randomizace 1:1:

"Normální MAP" (přibližně 65 mmHg) vs. "vysoký MAP" (přibližně 75 mmHg) Markery měřící globální cerebrální ischemii způsobenou srdeční zástavou a následnou resuscitací a odrážející metabolické změny po úspěšné resuscitaci jsou naléhavě potřeba k umožnění personalizovanější resuscitace a poresuscitační péče.

Je technicky jednoduché a proveditelné umístit mikrodialyzační katétr do jugulárního bulbu a monitorovat biochemické proměnné související s mozkovým energetickým metabolismem u lůžka. Poměr LP získaný z mikrodialýzy mozkové žilní krve může být citlivým indikátorem hrozícího poškození mozku a může hrát zásadní roli při detekci časných reakcí poresuscitační péče. Cílem této studie je prozkoumat globální cerebrální metabolické změny během CA a poresuscitační péče.

Cíl: Cílem studie je (I) prozkoumat, zda poměr LP získaný mikrodialýzou (MD) mozkového venózního odtoku odráží narušení celkového stavu cerebrální energie během perikardiální zástavy a (II) prozkoumat korelaci mezi poměrem LP a neurologický výsledek u pacientů se srdeční zástavou a (III) zkoumat korelaci mezi poměrem LP a randomizovanými cílovými hodnotami krevního tlaku.

Design: Studie byla dílčí studií zaměřenou na cíle krevního tlaku a okysličení po mimonemocniční studii srdeční zástavy (BOX, clinictrials.gov NCT03141099). Tato randomizovaná studie s jediným centrem přidělila 60 pacientům se srdeční zástavou v kómatu mimo nemocnici, kteří podstoupili TTM, do cílové hodnoty normálního nebo vysokého krevního tlaku během pobytu na JIP. Sekundární deskriptivní prospektivní kohortová studie měřící poměr LP získaný mikrodialýzou (MD) mozkového venózního odtoku během perikardiální zástavy.

Primární výsledek: Analýza porovná dvě cílové skupiny krevního tlaku s ohledem na poměr LP.

Sekundární výsledky: Kategorie cerebrální výkonnosti (CPC) při propuštění z nemocnice, doba do smrti, denní kumulovaná potřeba vazopresorů během pobytu na JIP a potřeba kombinace vazopresorů a inotropních látek nebo mechanické podpory oběhu. Všechny koncové body jsou korelovány s randomizovanými skupinami krevního tlaku. Bude také provedena stratifikovaná analýza podle následujících předem definovaných designových proměnných: pohlaví, věk nad mediánem, střední doba do ROSC, známá hypertenze, známá CHOPN, primární rytmus schopný výboje.

Metoda: Intervence jsou považovány za nouzové postupy a měření krevního tlaku ve studii pomocí modulů krevního tlaku ve studii by mělo být zahájeno co nejdříve po trvalé ROSC, screeningu a randomizaci. Cílový krevní tlak studie bude zaslepen. Pacienti budou mechanicky ventilováni, sedováni (propofol/fentanyl) a v případě potřeby paralyzováni neuromuskulárními blokátory, aby se snížila třesavka a následná tvorba tepla a spotřeba energie. Základní tělesná teplota bude nastavena co nejrychleji na předem definovanou cílovou teplotu, podle přidělení intervence, pomocí 4°C intravenózních roztoků a komerčně dostupných chladicích zařízení podle uvážení ošetřujícího lékaře. Cílová teplota jádra se pak udržuje po dobu 24 hodin. Po období údržby se teplota jádra postupně zvyšuje na normotermii 37 °C s rychlostí zahřívání ne více než 0,5 °C/hod. Tělesná teplota je poté udržována na normotermii 37 ± 0,5 °C tak dlouho, dokud je pacient v kómatu až do 72 hodin od trvalého ROSC v léčebných skupinách, za použití farmakologické léčby a systémů řízení teploty, pokud je to vhodné.

Studie se zaměřuje na nízkou normální hodnotu paO2 9,5 kPa během TTM a při nutnosti mechanické ventilace. Cílového PaO2 je dosaženo úpravou FiO2 a PEEP na ventilátoru, dokud je pacient na řízené ventilaci. Ventilace pacientů je upravena, u všech pacientů je cílová normokapnie paCO2 4,5 - 6,0. Sériové analýzy arteriálních krevních plynů budou prováděny otevřeně pomocí komerčně dostupného zařízení nastaveného na 37 °C (alfa-stat).

MD katetr (CMA 67, MDialysis AB, Stockholm, Švédsko) je umístěn v retrográdním směru do jugulárního bulbu. Druhý identický MD katetr se zavede do jedné brachiální tepny. Oba katétry se zavádějí periferní intravenózní 17GA kanylou pomocí ultrazvukového vedení. Umístění katétru v jugulárním bulbu nad vstupem společné obličejové žíly je ověřeno na laterálním rentgenovém snímku krku podle přijatých zásad. MD katetry jsou perfundovány MD pumpami (CMA 106, MDialysis AB, Stockholm, Švédsko) rychlostí 0,3 μl/min. Perfuzáty se shromažďují do mikrozkumavek a analyzují se každou hodinu po dobu 72 hodin enzymatickými fotometrickými technikami a vystaví se u lůžka (Iscus, Mdialysis AB, Stockholm, Švédsko). Analýzy zahrnují proměnné rutinně monitorované během intracerebrální mikrodialýzy: glukózu, pyruvát, laktát, glutamát a glycerol.

Neurologický stav podle stupnice CPC a přežití se hodnotí každý den na jednotce intenzivní péče a/nebo 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7. den a při propuštění z nemocnice (včetně místní nemocnice), podle toho, co je na prvním místě.

Dánský regionální výbor pro zdraví a etiku výzkumu studii schválil. Zkušební registrace: S-20150173 HLP.

Perspektivy Prognóza pacientů, kteří jsou přijati v komatózním stavu po úspěšné resuscitaci po srdeční zástavě, zůstává nejistá. Přestože zavedení terapeutické hypotermie (TH), cíleného řízení teploty (TTM) a zlepšení poresuscitační péče významně zvýšilo počet pacientů, kteří jsou propuštěni domů s minimálním poškozením mozku, krátkodobé hodnocení neurologického výsledku zůstává výzvou. Potřeba časných a přesných prognostických prediktorů je klíčová, zejména proto, že sedace a TH/TTM mohou změnit neurologické vyšetření a oddálit obnovení motorické odpovědi o několik dní. Vývoj dalších nástrojů, včetně elektrofyziologických vyšetření (elektroencefalografie a somatosenzorické evokované potenciály), neurozobrazení a chemických biomarkerů, může pomoci vyhodnotit rozsah poranění mozku u těchto pacientů. Přesnou prognózu komatózních pacientů léčených TH/TTM lze získat pouze 72 až 96 hodin po CA a vyžaduje multimodální přístup.

Markery měřící cerebrální ischemii způsobenou srdeční zástavou a následnou resuscitací a odrážející metabolické změny po úspěšné resuscitaci jsou naléhavě potřebné k umožnění personalizovanější resuscitace a poresuscitační péče. Poměr LP získaný z mikrodialýzy mozkové žilní krve může hrát kritickou roli při detekci časných reakcí poresuscitační péče a může předpovídat nemocniční a dlouhodobou prognózu u pacientů postižených poraněním mozku po CA.

Během perikardiální zástavy může poměr LP získaný mikrodialýzou mozkového venózního odtoku odrážet poruchu celkového stavu mozkové energie. Poměr LP získaný z mikrodialýzy mozkové žilní krve u lidí může být citlivým indikátorem hrozícího poškození mozku u pacientů se srdeční zástavou. Dále studie zkoumá korelaci mezi poměrem LP a randomizovanými cílovými hodnotami krevního tlaku. V budoucnu by to mohlo optimalizovat a individualizovat léčbu pacientů po srdeční zástavě.

Slepé střevo:

Předdefinovaná metodická dílčí studie provedená před MICA-RCT:

Tato jednocentrická prospektivní studie proveditelnosti zkoumá možnosti využití mikrodialýzy (MD) pro kontinuální monitorování mozkového energetického metabolismu pomocí analýzy odtékající mozkové žilní krve. Osmnáct pacientů v kómatu (stejná kritéria pro zařazení jako ve studii MICA, ale bez intervence MAP) bude po resuscitaci nepřetržitě monitorováno pomocí MD jugulárního bulbu a radiální arterie (referenční). Tato studie proveditelnosti byla navržena tak, aby prozkoumala, zda JBM u lůžka odráží sekundární poranění mozku po OHCA, a může být implementována jako klinický nástroj s důsledky pro časnou prognózu a individualizovanou léčbu zlepšující výsledek pacienta. Proto jsme testovali hypotézu, zda poměr laktát/pyruvát (LP) sledovaný v mozkovém venózním odtoku odráží energetický metabolismus mozku po zástavě srdce a byl tedy odlišný od poměru LP sledovaného v arteriální krvi.

Primárním cílem bylo porovnat časově zprůměrované průměry parametrů mikrodialýzy (intervaly 12 hodin) jugulární venózní a arteriální krve během poresuscitační péče. Sekundárními cíli klinického zájmu bylo porovnat (i) neuro-metabolické vzorce mezi pacienty s nepříznivým a příznivým neurologickým výsledkem (ii) celkovou dobu trvání cerebrální desaturace a klinický výsledek.

Rizika a nepohodlí: Málo. Retrográdní MD katetr se zavádí pod ultrazvukovou kontrolou a je spojen s malým (<2 %) rizikem lokalizovaného krvácení, které lze zvládnout manuální kompresí. Dochází k náhodné arteriální punkci a je řešena manuální kompresí. Mrtvice a vzduchová embolie jsou extrémně vzácné a symptomy jsou obvykle přechodné. Odebraná krev na analýzy krevních plynů není spojena se zvýšeným rizikem, potřebný objem je celkem cca 50 ml a není tedy spojen se zvýšenými riziky.