Monitoreo de cabecera del estado de energía cerebral durante el período de paro pericárdico (MICA)

Evaluación por microdiálisis del estado de energía cerebral durante un paro cardíaco y reanimación cardiopulmonar en humanos

En pacientes comatosos resucitados de un paro cardíaco fuera del hospital (OHCA), las lesiones neurológicas siguen siendo la principal causa de muerte. Se informa que la mortalidad hospitalaria es del 30-50%, y la mortalidad total, aunque mejoró sustancialmente durante la última década, sigue siendo significativa, en la mayoría de los países hasta el 90%. El cerebro de un paciente resucitado después de un paro cardíaco (PC) puede haber sufrido isquemia y cuando se restablece la circulación espontánea, la reperfusión posterior puede causar un daño mayor. La isquemia cerebral y la lesión por reperfusión conducen a la degeneración del tejido y la pérdida de la función neurológica, dependiendo el grado de la duración y la densidad de la lesión. El control de temperatura y la gestión de temperatura específica (TTM) con un objetivo de 33 a 36 °C pueden mitigar este daño y se recomiendan en las pautas internacionales actuales. Sin embargo, el manejo de pacientes que han sufrido un paro cardíaco es mucho más complicado que la TTM sola, y se enfatizan las mediciones de la presión arterial y la ventilación mecánica como parte de la atención posterior a la reanimación. Se debe mantener una presión arterial adecuada en el paciente post-parada cardiaca. Los episodios de hipotensión pueden causar lesiones secundarias, además de cualquier lesión inicial que se produzca durante la detención por parte del cerebro y otros órganos. La presión arterial media (PAM) debe estar por encima de 65 mmHg para revertir el estado de shock agudo, y preferiblemente entre 80 y 100 mmHg para optimizar la perfusión cerebral. Al determinar los objetivos de presión arterial, los médicos deben equilibrar las necesidades metabólicas de un cerebro isquémico con el potencial de sobrecargar un corazón descompensado. La autorregulación cerebral a menudo se ve afectada después de un paro cardíaco y la perfusión cerebral disminuye cuando la PAM cae por debajo de 80 a 100 mmHg. Por lo tanto, mantener un MAP adecuado ayuda a evitar más lesiones cerebrales. Sin embargo, los objetivos de presión arterial no se han investigado en ensayos clínicos prospectivos y aún deben basarse en datos de observación y extrapolación de datos experimentales. Mientras que los estudios experimentales sugieren que se necesitan objetivos altos de presión arterial media para mantener el flujo sanguíneo cerebral, los registros de casos clínicos consecutivos sometidos a cuidados posteriores a la reanimación sugieren que en la práctica clínica se utilizan objetivos de presión arterial más bajos. Pero no se han realizado ECA de datos que aborden objetivos específicos en la atención posterior a la reanimación. El ensayo actual aborda estas estrategias para la neuroprotección mediante el diseño de dos niveles de presión arterial objetivo diferentes. Intervención: Aleatorización 1:1:

"PAM normal" (aproximadamente 65 mmHg) frente a "PAM alta" (aproximadamente 75 mmHg) Se necesitan con urgencia marcadores que midan la isquemia cerebral global causada por un paro cardíaco y reanimación consecutiva, y que reflejen los cambios metabólicos después de una reanimación exitosa para permitir una reanimación más personalizada y cuidados posteriores a la reanimación.

Es técnicamente sencillo y factible colocar un catéter de microdiálisis en el bulbo yugular y monitorizar variables bioquímicas relacionadas con el metabolismo energético cerebral a pie de cama. La proporción de LP obtenida de la microdiálisis de sangre venosa cerebral puede ser un indicador sensible de daño cerebral inminente y podría desempeñar un papel fundamental en la detección de las respuestas tempranas de la atención posterior a la reanimación. El objetivo de este estudio es investigar los cambios metabólicos cerebrales globales durante la CA y la atención posterior a la reanimación.

Objetivo: El objetivo del estudio es (I) investigar si la relación LP obtenida por microdiálisis (MD) del flujo venoso cerebral refleja un trastorno del estado de energía cerebral global durante el período de paro pericárdico e (II) investigar la correlación entre la relación LP y el resultado neurológico entre pacientes con paro cardíaco y (III) investigar la correlación entre la relación LP y los objetivos de presión arterial aleatorios.

Diseño: El ensayo fue un subestudio en los objetivos de presión arterial y oxigenación después de un paro cardíaco fuera del hospital (BOX, Clinicaltrials.gov NCT03141099). Este ensayo aleatorizado de centro único asignó a 60 pacientes comatosos extrahospitalarios con paro cardíaco sometidos a TTM, al objetivo de presión arterial normal o alta durante la estancia en la UCI. Estudio de cohorte prospectivo descriptivo secundario, midiendo el cociente LP obtenido por microdiálisis (MD) del flujo venoso cerebral, durante el período de parada pericárdica.

Resultado primario: el análisis comparará los dos grupos objetivo de presión arterial con respecto a la relación LP.

Resultados secundarios: Categoría de rendimiento cerebral (CPC) al ser dado de alta del hospital, tiempo hasta la muerte, necesidad diaria acumulada de vasopresores durante la estancia en la UCI y necesidad de una combinación de vasopresores y agentes inotrópicos o soporte circulatorio mecánico. Todos los criterios de valoración se correlacionan con los grupos de presión arterial aleatorizados. También se realizará un análisis estratificado por las siguientes variables de diseño predefinidas: sexo, edad por encima de la mediana, mediana de tiempo hasta ROSC, hipertensión conocida, EPOC conocida, ritmo primario desfibrilable.

Método: las intervenciones se consideran procedimientos de emergencia y la medición de la presión arterial del estudio mediante los módulos de presión arterial del estudio debe comenzar lo antes posible después de un RCE sostenido, la selección y la aleatorización. Se cegará la presión arterial objetivo del estudio. Los pacientes recibirán ventilación mecánica, sedación (propofol/fentanilo) y, cuando sea necesario, paralizados con bloqueantes neuromusculares para reducir los escalofríos y la generación de calor y el consumo de energía posteriores. La temperatura corporal central se establecerá lo más rápido posible en la temperatura objetivo predefinida, de acuerdo con la asignación de la intervención, con soluciones intravenosas a 4 °C y dispositivos de enfriamiento disponibles en el mercado a discreción del médico tratante. A continuación, se mantiene la temperatura central objetivo durante 24 h. Después del período de mantenimiento, la temperatura central se eleva gradualmente hasta la normotermia de 37°C con una tasa de recalentamiento de no más de 0,5°C/hora. A continuación, la temperatura corporal se mantiene en normotermia de 37 ± 0,5 °C durante el tiempo que el paciente esté en coma hasta 72 horas desde el RCE sostenido en los grupos de tratamiento, utilizando tratamientos farmacológicos y sistemas de control de la temperatura cuando corresponda.

El objetivo del estudio es una paO2 normal-baja de 9,5 kPa durante la TTM y cuando se necesita ventilación mecánica. La PaO2 objetivo se alcanza ajustando la FiO2 y la PEEP en el ventilador siempre que el paciente esté en ventilación controlada. Se ajusta la ventilación de los pacientes, buscando normocapnia de paCO2 de 4,5 - 6,0 en todos los pacientes. Los análisis de gases en sangre arterial en serie se realizarán de forma abierta utilizando el equipo disponible en el mercado ajustado a 37 °C (alfa-stat).

El catéter MD (CMA 67, MDialysis AB, Estocolmo, Suecia) se coloca en dirección retrógrada en el bulbo yugular. Se inserta un segundo catéter MD idéntico en una arteria braquial. Ambos catéteres se insertan a través de una cánula intravenosa periférica 17 GA guiada por ultrasonido. El posicionamiento del catéter en el bulbo yugular por encima de la entrada de la vena facial común se verifica en la radiografía lateral del cuello según los principios aceptados. Los catéteres MD se perfunden mediante bombas MD (CMA 106, MDialysis AB, Estocolmo, Suecia) a 0,3 μL/min. Los perfundidos se recogen en microviales y se analizan cada hora durante 72 horas mediante técnicas fotométricas enzimáticas y se muestran junto a la cama (Iscus, Mdialysis AB, Estocolmo, Suecia). Los análisis incluyen las variables monitorizadas de forma rutinaria durante la microdiálisis intracerebral: glucosa, piruvato, lactato, glutamato y glicerol.

El estado neurológico, según la escala CPC, y la supervivencia se evalúan todos los días en la unidad de cuidados intensivos y/o en los días 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y al alta hospitalaria (incluido el hospital local), según corresponda. viene primero.

El Comité Regional Danés de Ética en Salud e Investigación aprobó el estudio. Registro de prueba: S-20150173 HLP.

Perspectivas El pronóstico de los pacientes que ingresan en estado comatoso después de una resucitación exitosa después de un paro cardíaco sigue siendo incierto. Aunque la introducción de la hipotermia terapéutica (TH), el control de la temperatura dirigido (TTM) y las mejoras en la atención posterior a la reanimación han aumentado significativamente el número de pacientes que son dados de alta con daño cerebral mínimo, la evaluación a corto plazo del resultado neurológico sigue siendo un desafío. La necesidad de predictores de pronóstico tempranos y precisos es crucial, especialmente porque la sedación y TH/TTM pueden alterar el examen neurológico y retrasar la recuperación de la respuesta motora durante varios días. El desarrollo de herramientas adicionales, incluidos exámenes electrofisiológicos (electroencefalografía y potenciales evocados somatosensoriales), neuroimagen y biomarcadores químicos, puede ayudar a evaluar la extensión de la lesión cerebral en estos pacientes. El pronóstico preciso de los pacientes comatosos tratados con TH/TTM se puede obtener solo de 72 a 96 horas después de la CA y requiere un enfoque multimodal.

Se necesitan urgentemente marcadores que midan la isquemia cerebral causada por un paro cardíaco y reanimación consecutiva, y que reflejen los cambios metabólicos después de una reanimación exitosa para permitir una reanimación más personalizada y cuidados posteriores a la reanimación. El cociente de LP obtenido de la microdiálisis de sangre venosa cerebral puede desempeñar un papel fundamental en la detección de las respuestas tempranas de los cuidados posteriores a la reanimación, y puede predecir el pronóstico hospitalario y a largo plazo en pacientes afectados por una lesión cerebral después de una CA.

Durante el período de paro pericárdico, la relación LP obtenida por microdiálisis del flujo venoso cerebral puede reflejar un trastorno del estado de energía cerebral global. La relación LP obtenida de la microdiálisis de sangre venosa cerebral en humanos puede ser un indicador sensible de daño cerebral inminente entre pacientes con paro cardíaco. Además, el estudio investiga la correlación entre la relación LP y los objetivos de presión arterial aleatorios. En el futuro, esto podría optimizar e individualizar el tratamiento de los pacientes que han sufrido un paro cardíaco.

Apéndice:

Subestudio metodológico predefinido realizado previo al MICA-RCT:

Este estudio de viabilidad prospectivo de un solo centro explora las posibilidades de utilizar la microdiálisis (MD) para la monitorización continua del metabolismo energético cerebral mediante el análisis de la sangre venosa cerebral drenada. Dieciocho pacientes comatosos (los mismos criterios de inclusión que el estudio MICA pero sin la intervención MAP) serán monitoreados continuamente con MD del bulbo yugular y de la arteria radial (referencia) después de la reanimación. Este estudio de factibilidad se diseñó para investigar si la JBM junto a la cama refleja una lesión cerebral secundaria después de la OHCA, y puede implementarse como una herramienta clínica con implicaciones para el pronóstico temprano y el tratamiento individualizado que mejora el resultado del paciente. Por lo tanto, probamos la hipótesis de si la relación lactato/piruvato (LP) monitoreada en el flujo venoso cerebral reflejaba el metabolismo energético del cerebro después de un paro cardíaco y, por lo tanto, era diferente de la relación LP monitoreada en la sangre arterial.

El objetivo principal fue comparar las medias temporales de los parámetros de microdiálisis (intervalos de 12 horas) de la sangre venosa yugular y arterial durante la atención posterior a la reanimación. Los objetivos secundarios de interés clínico fueron comparar (i) los patrones neurometabólicos entre pacientes con resultados neurológicos desfavorables y favorables (ii) la duración total de la desaturación cerebral y el resultado clínico.

Riesgos y molestias: Pocos. El catéter MD retrógrado se inserta bajo guía ecográfica y se asocia con un riesgo pequeño (<2 %) de hemorragia localizada que puede controlarse mediante compresión manual. Ocurre una punción arterial accidental y se maneja mediante compresión manual. Los accidentes cerebrovasculares y las embolias gaseosas son extremadamente raros y los síntomas suelen ser transitorios. La sangre extraída para los análisis de gases en sangre no está asociada con un mayor riesgo, el volumen necesario es de aproximadamente 50 ml en total y, por lo tanto, no está asociada con un mayor riesgo.