Przyłóżkowe monitorowanie stanu energetycznego mózgu w okresie okołosercowego zatrzymania krążenia (MICA)

Mikrodialityczna ocena stanu energetycznego mózgu podczas zatrzymania krążenia i resuscytacji krążeniowo-oddechowej u ludzi

U pacjentów w stanie śpiączki resuscytowanych po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia (OHCA) urazy neurologiczne pozostają główną przyczyną śmierci. Śmiertelność wewnątrzszpitalna jest zgłaszana na poziomie 30-50%, a śmiertelność całkowita, mimo znacznej poprawy w ciągu ostatniej dekady, pozostaje znacząca, w większości krajów dochodząca do 90%. Mózg pacjenta resuscytowanego po zatrzymaniu krążenia (CA) mógł ulec niedokrwieniu, a po przywróceniu spontanicznego krążenia następująca po nim reperfuzja może spowodować dalsze uszkodzenia. Niedokrwienie mózgu i uszkodzenie reperfuzyjne prowadzą do degeneracji tkanek i utraty funkcji neurologicznych, w stopniu zależnym od czasu trwania i gęstości urazu. Kontrola temperatury i docelowe zarządzanie temperaturą (TTM) ukierunkowane na 33-36°C mogą złagodzić te szkody i są zalecane w aktualnych międzynarodowych wytycznych. Jednak postępowanie z pacjentami po zatrzymaniu krążenia jest znacznie bardziej skomplikowane niż sama TTM, a w ramach opieki poresuscytacyjnej kładzie się nacisk na pomiary ciśnienia krwi i wentylację mechaniczną. U pacjenta po zatrzymaniu krążenia należy utrzymywać odpowiednie ciśnienie krwi. Epizody niedociśnienia mogą powodować wtórne obrażenia, oprócz wszelkich początkowych urazów powstałych podczas zatrzymania przez mózg i inne narządy. Średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP) powinno wynosić powyżej 65 mmHg, aby odwrócić stan ostrego wstrząsu, i może korzystnie wynosić od 80 do 100 mmHg, aby zoptymalizować perfuzję mózgową. Określając docelowe ciśnienie krwi, klinicyści muszą zrównoważyć potrzeby metaboliczne niedokrwionego mózgu z możliwością nadmiernego obciążenia zdekompensowanego serca. Autoregulacja mózgu jest często upośledzona po zatrzymaniu krążenia, a perfuzja mózgu spada, gdy MAP spada poniżej 80 do 100 mmHg. Zatem utrzymanie odpowiedniego MAP pomaga uniknąć dalszych uszkodzeń mózgu. Jednak docelowe ciśnienie krwi nie zostało zbadane w prospektywnych badaniach klinicznych i pozostaje oparte na danych obserwacyjnych i ekstrapolacji danych eksperymentalnych. Podczas gdy badania eksperymentalne sugerują, że wysokie wartości docelowe średniego ciśnienia krwi są potrzebne do utrzymania mózgowego przepływu krwi, rejestry dotyczące kolejnych przypadków klinicznych poddawanych opiece poresuscytacyjnej sugerują, że w praktyce klinicznej stosuje się niższe wartości docelowe ciśnienia krwi. Jednak dane RCT dotyczące konkretnych celów w opiece poresuscytacyjnej nie zostały przeprowadzone. Obecne badanie dotyczy tych strategii neuroprotekcji przy użyciu projektu dwóch różnych docelowych poziomów ciśnienia krwi. Interwencja: Randomizacja 1:1:

„Normalny MAP” (około 65 mmHg) vs. „wysoki MAP” (około 75 mmHg) Pilnie potrzebne są markery mierzące globalne niedokrwienie mózgu spowodowane zatrzymaniem krążenia i następującą resuscytacją oraz odzwierciedlające zmiany metaboliczne po skutecznej resuscytacji, aby umożliwić bardziej spersonalizowaną resuscytację i opieka poresuscytacyjna.

Technicznie proste i wykonalne jest umieszczenie cewnika do mikrodializy w bańce szyjnej i monitorowanie parametrów biochemicznych związanych z mózgowym metabolizmem energetycznym przy łóżku chorego. Wskaźnik LP uzyskany z mikrodializy mózgowej krwi żylnej może być czułym wskaźnikiem zbliżającego się uszkodzenia mózgu i może odgrywać kluczową rolę w wykrywaniu wczesnych reakcji opieki poresuscytacyjnej. Celem pracy jest zbadanie globalnych zmian metabolicznych w mózgu podczas CA i opieki poresuscytacyjnej.

Cel: Badanie ma na celu (I) zbadanie, czy wskaźnik LP uzyskany metodą mikrodializy (MD) mózgowego odpływu żylnego odzwierciedla zaburzenie globalnego stanu energetycznego mózgu w okresie zatrzymania krążenia osierdziowego oraz (II) zbadanie korelacji między wskaźnikiem LP i wyniki neurologiczne wśród pacjentów z zatrzymaniem krążenia oraz (III) badają korelację między stosunkiem LP a randomizowanymi wartościami docelowymi ciśnienia krwi.

Projekt: Badanie było badaniem podrzędnym dotyczącym docelowych wartości ciśnienia krwi i natlenienia po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia (BOX, Clinicaltrials.gov NCT03141099). W tym jednoośrodkowym randomizowanym badaniu przydzielono 60 pacjentów w stanie śpiączki poza szpitalem z zatrzymaniem krążenia poddawanych TTM do normalnego lub wysokiego docelowego ciśnienia krwi podczas pobytu na OIOM. Wtórne opisowe prospektywne badanie kohortowe, mierzące wskaźnik LP uzyskany za pomocą mikrodializy (MD) mózgowego odpływu żylnego w okresie zatrzymania krążenia osierdziowego.

Główny wynik: Analiza porówna dwie docelowe grupy ciśnienia krwi pod względem stosunku LP.

Wyniki drugorzędowe: Kategoria sprawności mózgowej (CPC) po wypisaniu ze szpitala, czas do zgonu, dzienne skumulowane zapotrzebowanie na wazopresor podczas pobytu na OIOM oraz potrzeba kombinacji wazopresorów i leków inotropowych lub mechanicznego wspomagania krążenia. Wszystkie punkty końcowe są skorelowane z randomizowanymi grupami ciśnienia krwi. Zostanie również przeprowadzona analiza warstwowa według następujących predefiniowanych zmiennych projektowych: płeć, wiek powyżej mediany, mediana czasu do powrotu do zdrowia, znane nadciśnienie, znana POChP, pierwotny rytm wymagający defibrylacji.

Metoda: Interwencje są uważane za procedury awaryjne, a pomiar ciśnienia krwi w badaniu za pomocą modułów badania ciśnienia krwi należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe po utrzymującym się przywróceniu krążenia, badaniu przesiewowym i randomizacji. Docelowe ciśnienie krwi w badaniu zostanie zaślepione. Pacjenci będą wentylowani mechanicznie, uspokojeni (propofol/fentanyl) iw razie potrzeby sparaliżowani środkami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w celu zmniejszenia dreszczy i późniejszego wytwarzania ciepła i zużycia energii. Głęboka temperatura ciała zostanie ustawiona tak szybko, jak to możliwe, na wstępnie zdefiniowaną temperaturę docelową, zgodnie z przydziałem interwencji, za pomocą roztworów dożylnych o temperaturze 4°C i dostępnych na rynku urządzeń chłodzących według uznania lekarza prowadzącego. Docelową temperaturę rdzenia utrzymuje się następnie przez 24 godziny. Po okresie podtrzymywania temperatura wewnętrzna jest stopniowo podnoszona do normotermii 37°C z szybkością ponownego ogrzewania nie większą niż 0,5°C/godz. Temperatura ciała jest następnie utrzymywana w normotermii 37 ± 0,5°C tak długo, jak pacjent jest w stanie śpiączki do 72 godzin od podtrzymania powrotu do zdrowia w grupach leczonych, stosując leczenie farmakologiczne i systemy kontroli temperatury, jeśli ma to zastosowanie.

Badanie ma na celu osiągnięcie niskiego normalnego poziomu paO2 wynoszącego 9,5 kPa podczas TTM i gdy potrzebna jest wentylacja mechaniczna. Docelowe PaO2 osiąga się poprzez regulację FiO2 i PEEP na respiratorze, o ile pacjent jest w trakcie kontrolowanej wentylacji. Wentylacja pacjentów jest dostosowywana, dążąc do normokapnii paCO2 na poziomie 4,5 - 6,0 u wszystkich pacjentów. Szeregowe analizy gazometrii krwi tętniczej będą wykonywane metodą otwartej próby przy użyciu dostępnego w handlu sprzętu ustawionego na 37°C (alfa-stat).

Cewnik MD (CMA 67, MDialysis AB, Sztokholm, Szwecja) umieszcza się w kierunku wstecznym do opuszki szyjnej. Drugi identyczny cewnik MD wprowadza się do jednej tętnicy ramiennej. Oba cewniki są wprowadzane przez obwodową kaniulę dożylną 17 GA pod kontrolą USG. Umiejscowienie cewnika w bańce szyjnej powyżej ujścia żyły twarzowej wspólnej weryfikuje się na radiogramie bocznym szyi zgodnie z przyjętymi zasadami. Cewniki MD są perfundowane przez pompy MD (CMA 106, MDialysis AB, Sztokholm, Szwecja) z szybkością 0,3 μl/min. Perfuzaty zbiera się w mikrofiolkach i analizuje co godzinę przez 72 godziny za pomocą enzymatycznych technik fotometrycznych i wystawia na łóżku (Iscus, Mdialysis AB, Sztokholm, Szwecja). Analizy obejmują zmienne rutynowo monitorowane podczas mikrodializy wewnątrzmózgowej: glukozę, pirogronian, mleczan, glutaminian i glicerol.

Stan neurologiczny, zgodnie ze skalą CPC, oraz przeżywalność są oceniane codziennie na oddziale intensywnej terapii i/lub w 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dniu wypisu ze szpitala (w tym szpitala lokalnego), w zależności od tego, który jest na pierwszym miejscu.

Duńska Regionalna Komisja ds. Zdrowia i Etyki Badań zatwierdziła badanie. Rejestracja próbna: S-20150173 HLP.

Perspektywy Rokowanie pacjentów przyjętych do szpitala w stanie śpiączki po skutecznej resuscytacji po zatrzymaniu krążenia pozostaje niepewne. Chociaż wprowadzenie hipotermii terapeutycznej (TH), ukierunkowanej kontroli temperatury (TTM) i poprawa opieki poresuscytacyjnej znacznie zwiększyły liczbę pacjentów wypisywanych do domu z minimalnym uszkodzeniem mózgu, krótkoterminowa ocena wyników neurologicznych pozostaje wyzwaniem. Potrzeba wczesnych i dokładnych czynników prognostycznych jest kluczowa, zwłaszcza że sedacja i TH/TTM mogą zmienić wynik badania neurologicznego i opóźnić powrót odpowiedzi ruchowej o kilka dni. Opracowanie dodatkowych narzędzi, w tym badań elektrofizjologicznych (elektroencefalografia i somatosensoryczne potencjały wywołane), neuroobrazowania i biomarkerów chemicznych, może pomóc w ocenie stopnia uszkodzenia mózgu u tych pacjentów. Dokładne prognozowanie pacjentów w stanie śpiączki leczonych TH/TTM można uzyskać dopiero po 72–96 godzinach od CA i wymaga podejścia multimodalnego.

Pilnie potrzebne są markery mierzące niedokrwienie mózgu spowodowane zatrzymaniem krążenia i następującą resuscytacją oraz odzwierciedlające zmiany metaboliczne po skutecznej resuscytacji, aby umożliwić bardziej spersonalizowaną resuscytację i opiekę poresuscytacyjną. Wskaźnik LP uzyskany z mikrodializy mózgowej krwi żylnej może odgrywać kluczową rolę w wykrywaniu wczesnych reakcji opieki poresuscytacyjnej i może przewidywać rokowanie szpitalne i długoterminowe u pacjentów dotkniętych uszkodzeniem mózgu po CA.

W okresie zatrzymania krążenia osierdziowego wskaźnik LP uzyskany w wyniku mikrodializy mózgowego odpływu żylnego może odzwierciedlać zaburzenie globalnego stanu energetycznego mózgu. Wskaźnik LP uzyskany z mikrodializy mózgowej krwi żylnej u ludzi może być czułym wskaźnikiem zbliżającego się uszkodzenia mózgu u pacjentów z zatrzymaniem krążenia. Ponadto badanie bada korelację między wskaźnikiem LP a randomizowanymi wartościami docelowymi ciśnienia krwi. W przyszłości może to zoptymalizować i zindywidualizować postępowanie z pacjentami po zatrzymaniu krążenia.

Załącznik:

Predefiniowane badanie metodologiczne przeprowadzone przed badaniem MICA-RCT:

To jednoośrodkowe prospektywne studium wykonalności bada możliwości wykorzystania mikrodializy (MD) do ciągłego monitorowania metabolizmu energetycznego mózgu poprzez analizę drenującej mózgowej krwi żylnej. Osiemnastu pacjentów w stanie śpiączki (te same kryteria włączenia jak w badaniu MICA, ale bez interwencji MAP) będzie stale monitorowanych za pomocą opuszki szyjnej i tętnicy promieniowej (odniesienie) MD po resuscytacji. To studium wykonalności zostało zaprojektowane w celu zbadania, czy przyłóżkowa JBM odzwierciedla wtórne uszkodzenie mózgu po OHCA i może być wdrożona jako narzędzie kliniczne mające wpływ na wczesne rokowanie i zindywidualizowane leczenie poprawiające wyniki pacjenta. Dlatego przetestowaliśmy hipotezę, czy stosunek mleczanów do pirogronianów (LP) monitorowany w mózgowym odpływie żylnym odzwierciedlał metabolizm energetyczny mózgu po zatrzymaniu krążenia, a zatem różnił się od stosunku LP monitorowanego we krwi tętniczej.

Głównym celem było porównanie uśrednionych w czasie parametrów mikrodializy (odstępy 12 godzin) krwi żylnej szyjnej i krwi tętniczej podczas opieki poresuscytacyjnej. Drugorzędowymi celami zainteresowania klinicznego było porównanie (i) wzorców neurometabolicznych między pacjentami z niekorzystnym i korzystnym wynikiem neurologicznym (ii) całkowitego czasu trwania desaturacji mózgowej i wyniku klinicznego.

Zagrożenia i niewygody: niewiele. Wsteczny cewnik MD jest wprowadzany pod kontrolą USG i wiąże się z niewielkim (<2%) ryzykiem miejscowego krwawienia, które można opanować poprzez ręczny ucisk. Następuje przypadkowe nakłucie tętnicy i jest leczone przez ręczny ucisk. Udary i zatory powietrzne są niezwykle rzadkie, a objawy są zwykle przejściowe. Krew pobierana do gazometrii nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem, wymagana objętość wynosi łącznie około 50 ml, a zatem nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem.