의사-환자 관계 훈련 중 공감과 감성지능의 진화 원문보기 KCI 원문보기 인용 (EMOREL)

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예시:

갑작스러운 병원 밖 심정지(OOH-CA)는 최근 심혈관 질환으로 인한 전반적인 사망률 감소에도 불구하고 여전히 중요한 사망 원인으로 남아 있습니다. 기존의 응급 소생 방법은 제세동 기능이 있는 훈련된 대응자를 OOH-CA 피해자 옆으로 수송하는 데 내재된 시간 지연으로 인해 부적절합니다. 기존 응급 의료 서비스(EMS) 시스템은 일반적으로 구급대원 응급 의료 기술자(EMT) 서비스를 목격자 심폐 소생술(CPR) 교육과 같은 일정 수준의 지역 사회 참여와 결합합니다. 일부 커뮤니티에는 격리된 장소나 이동 경찰 또는 소방차에 자동 외부 제세동기(AED)가 포함되어 있습니다. AED 치료에 대한 포괄적이고 통합된 지역 사회 접근 방식은 OOH-CA 환자를 신속하게 식별하고 치료할 수 있는 이러한 자원 봉사 비 의료 대응자가 서비스를 제공하는 지역 사회 단위를 가질 것입니다. 이러한 접근 방식을 PAD(Public Access Defibrillation)라고 합니다. 사회 및 의료 발전은 의사와 환자 간의 관계를 변화시켰습니다. 몇 가지 의료 시스템 개혁, 간병인과 환자 간의 교환에 큰 영향을 미치는 시간 제약 증가, 노인 인구 증가 및 만성 질환의 유병률 증가, 치료 솔루션의 복잡화, 의료의 민주화 미디어 및 인터넷을 통한 정보; ... (1, 2).

다른 연구들은 커뮤니케이션 분야에 약간의 격차가 있다는 사실을 지적합니다.

의사들은 환자와의 의사소통이 특히 진료를 준수하지 않는 만성 질환 환자의 직업 수행에 있어 주요 어려움 중 하나라는 것을 인식하고 있습니다(9). 이 주제에 대한 젊은 의사들의 블로그와 토론 포럼의 증식이 그 예입니다(10).

이러한 상황에서 발생하는 몇 가지 문제, 특히 다양한 연구에 따르면 30%에서 70% 사이의 비준수와 크게 증가한 불만 건수(70-80%는 통신 문제와 관련이 있는 것으로 추정됨) ). 정신 건강 분야에서 커뮤니케이션 스타일은 문제를 감지하는 능력에 영향을 미칩니다.

이러한 관찰을 고려하여 의료 및 정치 당국은 의사-환자 관계를 강화하기 위해 의사 소통을 촉진하기를 원합니다. Royal College of Doctors and Surgeons of Canada는 모든 의사에게 필요한 7가지 필수 기술(의료 전문성, 협력, 관리, 건강 증진, 학식 및 전문성 포함) 중 하나로 이를 포함시켰습니다. 프랑스에서는 환자의 권리와 의료 시스템의 질에 관한 2002년 3월 4일자 법률에 이 점(33)이 포함되어 있습니다.

수많은 연구가 건강 영역에서 의사소통의 영향을 증언합니다. 방법론적 품질이 높은 21건의 연구를 검토한 결과, 데이터 수집 및 치료 논의 중에 의사소통의 품질이 환자 건강에 긍정적인 영향을 미친다는 것을 알 수 있습니다(35). 이 분석은 의사소통이 감정적 건강, 증상 조절, 생리학적 측정(예: 혈당 및 혈압), 통증 조절의 순서로 영향을 미친다는 것을 보여줍니다(2).

최근까지 이 학습은 실습(2)과 관련된 것으로 간주되었습니다. 다른 연구들은 실제 경험의 한계를 보여줍니다(36-38). 다른 연구에서는 의료 전문가에게 의사소통 기술을 가르칠 가능성을 보여주었습니다(37, 39-46).

이러한 질문에 답하기 위해 치료 관계에 대한 교육 모듈이 파리 데카르트 대학에 구축되었습니다. 이 모듈은 4학년 의대생을 위해 구성되었습니다. 학생들이 인턴십을 시작하기 때문에 4학년이 선택되었습니다. 마녀는 학생들에게 고통, 고통, 죽음뿐만 아니라 건강 불평등, 위태로움, 의사의 힘과 같은 미래 직업의 현실에 직면하게 합니다. 역설적이게도 이 시기에 그들의 공감 능력이 떨어지는 것을 관찰할 수 있다(48). 이 교육의 목표는 관계 및 의사 소통 기술(노하우 및 사회적 기술)을 개발하는 것입니다. 지식, 복지 및 노하우의 세 가지 분야에 대한 이 모듈의 기여를 강화하기 위해 교육학적 접근 방식이 다양화되었습니다.

교육 프로그램은 다음과 같이 구성됩니다.

강의 2회(선택) Balint 유형 그룹별 감독 세션 6회(이 중 5회는 필수), 역할극 5개(모두 필수) 2 참을성 있는 행위자와 OSCE(모두 필수). 이 가르침은 관계, 인식, 경청, 공감, 치료 거리 및 관계에 영향을 미치는 개인적 영향에 대한 두 개의 강의로 시작됩니다. 과정은 각 학생의 개인 투자를 촉진하기 위해 소그룹으로 진행됩니다. 여기에는 Balint 그룹(50)에서 영감을 받아 2018년 10월부터 2019년 5월까지 치료 관계 훈련 그룹(각각 1시간 30분)(49)의 6개 세션이 포함되었습니다. 이 그룹의 효과는 특히 정신-정서적 측면(투영, 전이 및 역전이, 표상 및 신념 등)에서 점차 명확해집니다.

1월부터 5월까지 5개의 역할극 세션도 구성되어 있으며, 한 번에 절반의 학생들이 의사나 환자 역할을 할 수 있습니다. 시나리오는 다음 주제에 관한 것입니다: 나쁜 소식 발표; 만성 질환의 동반; 꺼리는 환자 관리; 소위 " 남용 요청 " 관리; 공격성과 적대감의 관리. 역할극 후에 교사와 그룹이 수행한 피드백은 일어난 일(언어적 및 비언어적 의사소통에 대해)을 식별하고 자세히 설명하고 긍정적인(또한 부정적인 ...) 지적하고 다음과 같은 방법을 제안하는 데 도움이 됩니다. 개선하다.

마지막으로 형성 평가는 OCSE(Clinical Objective Structured Examination) 중에 이루어지며 두 개의 임상 스테이션이 시뮬레이션 환자(전문 배우)로 구성됩니다. 그런 다음 피드백은 역할극 교육을 제공한 교사의 감독하에 환자가 직접 수행합니다.

시뮬레이션을 통해 학생은 현실에 가까운 환경에서 훈련하고 복잡성을 이해하고 자신의 생각, 행동, 감정 및 다른 사람의 생각을 반영할 수 있습니다. 이를 통해 개인의 인지, 관계, 정서 및 정신운동 기술을 광범위하게 발휘할 수 있습니다.

Balint 그룹은 경험이 풍부한 전문가가 감독하는 토론과 성찰의 공간입니다. 의사와 환자의 관계에 대해 질문하는 임상 상황을 중심으로 구성되어 있습니다. 많은 연구에서 일반적인 Balint Group(GB), 특히 일반 의사, 인턴 및 의대생의 영향을 조사했습니다. GB는 직업적 정체성과 안정감(59)을 강화하는 등 역량 측면에서 직업 생활에 도움이 되었다고 보고했지만 직업 만족도(60)에는 그렇지 않았습니다.

Balint Group은 심리 의학 기술을 향상시키고 심인성 문제가 있는 환자에 대한 태도에도 긍정적인 영향을 미칩니다. GB는 특히 임상 공감을 상당히 독특하게 증가시킵니다(66). 스트레스와 불안 관리, 자기 인식 및 의사-환자 관계에 대한 다른 관점을 촉진함으로써 의대생(71, 72)의 기술을 향상시키는 데 도움이 될 수 있습니다(71).

많은 연구에서 공감이 의사-환자 관계에 미치는 영향을 보여주고 있으며, 최근 리뷰(74)에서는 공감이 환자 만족도를 증가시킨다는 것을 보여줍니다. 그것은 환자의 불안을 더 잘 통제하고 더 나은 의사소통(심리사회적 문제, 치료에 대한 더 나은 순응도 및 특정 증상의 감소 포함)을 통해 관계 기술을 향상시킵니다. (74) 의사에게 있어 공감의 향상은 자신의 웰빙을 향상시켜 개인적인 성취감을 향상시킵니다(76).

그러나 의학 공부를 하는 동안 임상 공감은 특히 학생이 환자를 만나기 시작하는 3학년 때부터 감소합니다(48). 최근의 체계적 검토(77)는 인턴십 기간 동안 계속되는 올 가을을 설명합니다. 이 현상은 다른 건강 분야에서도 발생합니다.

Neumann & al. 원인이 임상 실습 초기에 취약한 경험을 살 수 있다는 가설을 세웁니다. 그들은 또한 의사의 역할에 대한 이상화된 신념의 역할과 일부 학생들의 높은 수준의 스트레스(예: 탈진, 우울증 등)를 언급합니다(77).

공감에 대한 교육의 좋은 영향은 특히 병원이나 자유주의 내각에서 나타났습니다(78, 79). 하지만 이 능력을 키우기 위한 수업은 부족하다.

방법론적 편향에도 불구하고 2003년부터 2012년까지 의대생에게 공감을 가르치기 위한 18가지 개입에 대한 체계적인 검토는 학생 공감을 지원하는 훈련이 효과적이라는 결론을 내렸습니다(80). 최근 18건의 무작위 대조 시험(81)에 대한 메타 분석에서 이러한 결과가 확인되었습니다.

효과적인 기술 중 시뮬레이션은 "체험 학습"과 "연극"으로 강조됩니다. 다른 연구에서도 인턴(82)과 의사(83)를 위한 공감 교육의 가치를 보여줍니다. 서로 다른 교수법은 공감의 가르침에 관심을 불러일으킨다. 의사소통 기술(구두 및 비언어), 비디오 녹화 상담 연구에 기반한 수업, 윤리 및 공감에 대한 이론 수업, 표준화된 환자와의 역할극 및 시뮬레이션(84), 교환 그룹 및 치료 관계 훈련 그룹(85)을 포함합니다. Balint 유형 그룹(86).

2017-2018학년도에 역할극 동안 일부 의대생의 공감 진화를 평가하는 첫 번째 파일럿 연구는 이 연구의 타당성과 관련성을 평가하기 위해 전체 홍보로 확장되었습니다. 4학년 학생들.

역량 기반 접근 방식은 이제 교육에서 새로운 참조 프레임을 구성합니다. 목적에 의해 교육학을 넘어서려고 하는 사람(87). 감성 지능은 "생각을 지원하고, 감정을 이해하고, 정서적 및 지적 성장을 촉진하기 위해 감정을 인식하고, 접근하고, 생성하는 능력"으로 정의됩니다(88). 지금 상태로는 그것이 개인의 특성인지, 후천적인 기술인지, 아니면 둘 다인지를 과학 문헌은 확립할 수 없었습니다(89). 그러나 최근 검토는 의학 교육과 정서적 기술 습득 사이의 상관관계를 나타냅니다(69). 의사-환자 관계의 일부 상충되는 측면을 해결하는 데 큰 도움이 될 수 있습니다(69).

실제로 의사와 환자의 관계는 상당한 "정서적 위험"이 있는 것으로 간주됩니다. 고통, 불안, 절망과 같은 환자가 표현하는 부정적인 감정 때문에...(90). 환자의 감정에 주의를 기울이는 것은 환자와 의사 모두에게 유익한 영향을 미칩니다(공감 저하 방지, 전문성 향상, 직업 만족도 향상, 그리고 마지막으로 웰빙...) ( 91, 92).

의료 전문성 구축(54), 특히 의사-환자 관계 및 의사소통(32) 영역에서 능력 개념에 대한 인식이 높아지면서 교육 장치의 조직화를 자극합니다. FRT 모듈은 이 접근 방식에 응답하려고 시도합니다. 그러나 공감과 감성 지능은 이러한 의사 소통 및 관계 기술 습득의 기본 기술로 나타납니다. 이 연구는 주로 이 FRT 모듈이 커뮤니케이션 및 관계 기술 구축에 있어 특정 기술 및 노하우(공감 및 감성 지능) 중심의 유지 또는 효과적인 습득에 미치는 영향을 평가하는 것을 목표로 합니다.

이를 위해 JSPE-MS(Jefferson Scale of Physician Empathy-Medical Student Version)와 감정 표현 척도(EES)에 의한 감성 지능 점수를 사용하여 학생의 공감 점수의 진화를 평가하는 데 분석이 집중됩니다. 논문 점수는 모듈의 시작과 끝에서 수집됩니다.

공감 능력은 OSCE(Objective Structured Clinical Examination) 동안 CARE 그리드로 시뮬레이션된 환자에 의해 평가됩니다.

이 작업은 마찬가지로 객관식 질문을 사용하여 의사-환자 관계에 대한 학생들의 지식 진화를 조사합니다.

교육이 끝나면 학생들은 만족도 설문지를 작성해야 합니다. 그룹의 경우 기본 사회 인구 통계 및 교육 데이터가 수집됩니다.

이것은 양적 및 질적 이중 연구이며 공감과 감성 지능에 대한 결과는 지식 습득에 대한 데이터와 함께 관점에 놓일 것입니다.

통계 분석 평가 개입 역학:

-정량적: 교육 전후(JSPE-MS, EES, 지식에 대한 설문지) 또는 모듈 종료 시점(OSCE 및 만족도 설문지)에 수집된 점수

학생들의 공감의 진화는 JSPE-MS 마녀가 특히 의사-환자 관계에서 공감을 평가하는 자가 설문지에 의해 평가될 것입니다. JSPE는 공감의 인지적 요소에 보다 구체적으로 초점을 맞춥니다.

20개의 항목으로 구성되며 3개의 그룹으로 분해할 수 있습니다(Nuguyen Trong, 2016).

10개 항목은 "관점 말하기"에 초점을 맞춥니다. 환자의 관점을 채택합니다(항목 2, 4, 5, 9, 10, 13, 16, 17, 20). 8개 항목은 "치료 요소"와 관련됩니다. 환자의 정서적 경험(항목 1, 7, 8, 11, 12, 14, 18, 19) 두 항목은 "환자의 입장에 설 수 있는 능력"(항목 3, 6)을 나타냅니다. 각 항목은 1에서 7까지 평가됩니다. (리커트 척도). 학생용으로 검증된 특정 버전인 JSPE-MS가 있으며 조사관은 이 연구에 사용할 것입니다.

두 번째 자기관련 설문지는 EES(93)로 감정표현에 관한 것이다. 프랑스어 버전은 번역되어 저자에게 제출되었습니다. 감정을 표현하는 성향을 평가합니다. 이 척도에는 "나는 다른 사람 앞에서 울 수 있다"와 같은 다양한 형태의 감정 표현을 나열하는 17개의 제안이 포함되어 있습니다. 이러한 상황의 빈도는 "전혀 사실이 아님"에서 "항상 사실"까지 Lickert 척도에서 1에서 6까지 등급이 매겨집니다.

이 모듈에서 습득한 기술에 대한 평가를 완료하고 이를 측정된 공감 및 감정 표현 기술과 비교하기 위해 선언적 지식에 대한 자체 설문지를 학생들에게 제출합니다.

Sides 플랫폼에서 제안한 다중 응답 설문지로서 학생들이 ECN(National Examination Grading) 대회를 준비할 수 있도록 합니다. 내용은 "의사-환자 관계"에 대한 ECN 질문 1번의 일부에 초점을 맞출 것입니다. 답변은 National College of Psychiatry의 정신의학 참조 시스템에서 구성됩니다.

마지막 자기 관련 설문지는 모듈 마지막에만 제출되며, 교육 장치 평가에 대한 WHO 보고서(94)에서 가져온 학생 만족도 설문지입니다. 학생 만족도는 교육 수용 가능성과 투자에 있어 중요한 매개변수입니다(54). 이 결과는 공감 및 감정 표현력 데이터와 비교하여 상관 관계를 결정할 것입니다.

모듈이 끝나면 OSCE(Objective Structured Clinical Examination) 동안 표준화된 환자의 평가를 통해 학생의 공감을 측정합니다. 현재 교육학 모듈은 이 측정의 사전/사후 테스트 평가를 허용할 수 없기 때문에 사후 테스트 평가만이 이 모듈의 끝에서 학생 코호트의 기술을 대표하는 것으로 제안됩니다.

마지막으로 연령, 성별, 부모의 교육 수준, 학생의 생활 조건, 모듈 기간 동안 수행한 인턴십, -정신과 병력(또는 이미 심리 치료를 받은 적이 있음), 인턴십 후 희망하는 전문 분야: 1지망, 2지망, 3지망.

임상 샘플은 2018-2019 학년도 동안 교육 모듈에 참여하는 파리 데카르트 대학교 의학 4학년 학생 501명(남녀)으로 구성됩니다. 이는 개입과 관련된 전체 인구를 구성합니다.

이 연구는 대학 개교 연설에서 학생들에게 발표될 것입니다. 프레젠테이션은 이 모듈의 주요 교육학 리더 중 한 명인 Jaury 교수가 진행합니다. 그는 연구의 이점과 "위험", 참여 조건(설문지) 및 동의 또는 거부 조건을 보여줄 것입니다. 동일한 정보와 함께 각 학생에게 전송된 주소를 통해 이메일로 전송됩니다.

설문지와 동의서는 교육 시작 전과 모듈 종료 시 Moodle 플랫폼의 학생이 개인 식별자로 액세스하는 부분에서 사용할 수 있습니다.

이 평가의 양식, 조사 목적(제재가 아님)을 지정하고, 사후 테스트 자체 설문지를 완료하도록 권장하고, 연구의 이점과 위험, 동의 및 거부 조건.

사전 교육 데이터(JSPE-MS, EES) 및 사회 인구학적 데이터 수집은 역할극 시작 며칠 전에 Moodle 플랫폼에 있을 것입니다.

교육 후 데이터 수집은 Moodle 플랫폼을 통해 교육 OSCE 직후 자체 설문지를 작성하여 수행됩니다. Moodle 플랫폼을 통해 단일 항목이 작성되고 해당 연구원 중 한 명인 Chiara Santini가 분석을 위해 테이블에 보고합니다.

누락 및/또는 이상값을 확인하고 변수의 정규성을 확인하고 사용할 가설 검정을 결정하기 위해 설명 분석이 수행됩니다.

평가 중에 수집된 모든 데이터는 연구에 참여하는 사람들의 정확한 프로필을 얻기 위해 설명됩니다.

정량적 변수는 평균, 표준 편차, 중앙값, 최소값 및 최대값에 따른 신뢰 구간으로 설명됩니다.

질적 변수는 크기와 백분율에 따라 설명됩니다. 질적 데이터 분석은 내용 분석을 따릅니다.

두 그룹(훈련 전과 훈련 후)의 차이를 확인하기 위해 분산 분석, Student's paired test 또는 chi-squared test가 일부 비모수적 테스트(Kruskall-Wallis 테스트 또는 Wilcoxon-Mann 테스트)로 수행됩니다. -휘트니 테스트)를 사용할 수 있습니다. 필요한 경우 사후 분석이 수행됩니다.

정량적 변수 사이의 관계를 알기 위해 조사자는 간단한 선형 상관관계(Pearson의 R 또는 Spearman 상관관계에 대한 rho 계수 값)를 실현할 것입니다.

다변량 분석은 다중 회귀를 사용하여 수행됩니다. 그들은 다른 혼란 변수를 고려하여 예측 변수와 종속 변수 사이의 관계의 존재 여부를 테스트합니다. 다변량 분석을 통해 각 변수가 종속 변수의 예측에 크게 기여하는지 여부도 추정할 수 있습니다.

SPSS 및 R 컴퓨터 소프트웨어를 사용하여 통계를 수집하고 분석합니다. 0.05의 유의 수준이 유지됩니다.