Evoluce empatie a emoční inteligence během tréninku vztahu lékař-pacient (EMOREL)

Rozšířený popis protokolu, včetně dalších technických informací (ve srovnání se Stručným shrnutím), pokud si to přejete.

Nezahrnujte celý protokol; neduplikujte informace zaznamenané v jiných datových prvcích, jako jsou kritéria způsobilosti nebo měření výsledků. (Limit: 32 000 znaků)

Příklad:

Náhlá srdeční zástava mimo nemocnici (OOH-CA) zůstává významnou příčinou úmrtí, a to i přes nedávný pokles celkové úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění. Stávající metody neodkladné resuscitace jsou nedostatečné kvůli časovým prodlevám spojeným s transportem vyškoleného respondéra s defibrilačními schopnostmi na stranu oběti OOH-CA. Stávající systémy Emergency Medical Services (EMS) obvykle kombinují služby záchranného zdravotnického technika (EMT) s určitou úrovní zapojení komunity, jako je například trénink kardiopulmonální resuscitace (CPR) přihlížejících. Některé komunity zahrnují automatické externí defibrilátory (AED) na izolovaných místech nebo v mobilních policejních či hasičských vozidlech. Komplexní, integrovaný komunitní přístup k léčbě pomocí AED by měl komunitní jednotky obsluhované těmito dobrovolnými nelékařskými respondenty, kteří mohou rychle identifikovat a léčit pacienta s OOH-CA. Takový přístup se nazývá Public Access Defibrilation (PAD). Společenský a lékařský vývoj změnil vztah mezi lékaři a pacienty: několik reforem zdravotnického systému, rostoucí časová omezení, která silně ovlivňují výměnu mezi pečovateli a pacienty, nárůst starší populace a rostoucí prevalence chronických onemocnění, komplexizace terapeutických řešení, demokratizace lékařské péče informace prostřednictvím médií a internetu; ... (1, 2).

Různé studie poukazují na skutečnost, že v oblasti komunikace existují určité mezery.

Sami lékaři si uvědomují, že komunikace s pacienty je jednou z hlavních obtíží při výkonu jejich povolání, zejména u pacientů s chronickým onemocněním, kteří nedodržují péči (9). Příkladem je množení blogů a diskusních fór mladých lékařů na toto téma (10).

Některé problémy vyplývající z této situace, jako je mimo jiné nedodržování předpisů, které se podle různých studií pohybuje mezi 30 % a 70 %, a počet stížností, který výrazně narůstá (odhaduje se, že 70–80 % souvisí s problémy v komunikaci ). V oblasti duševního zdraví styl komunikace ovlivňuje schopnost odhalit problém.

S ohledem na tato pozorování chtějí lékařské a politické autority podporovat komunikaci za účelem posílení vztahu mezi lékařem a pacientem. Kanadská Royal College of Doctors and Surgeons of Canada ji zařadila mezi jednu ze 7 základních dovedností, které potřebuje každý lékař (s lékařskou odborností, spoluprací, managementem, podporou zdraví, erudicí a profesionalitou). Ve Francii zákon ze dne 4. března 2002 o právech pacientů a kvalitě systému zdravotní péče obsahuje tento bod (33).

O vlivu komunikace v oblasti zdraví svědčí četné studie. Přehled 21 studií s vysokou metodologickou kvalitou ukazuje, že kvalita komunikace během sběru dat a diskuse o léčbě má pozitivní vliv na zdraví pacientů (35). Analýza ukazuje, že komunikace ovlivňuje v sestupném pořadí: emocionální zdraví, kontrola symptomů, fyziologická opatření (jako je hladina glukózy v krvi a krevní tlak) a kontrola bolesti (2).

Donedávna bylo toto učení považováno za související s praxí (2). Různé studie ukazují limity praktických zkušeností (36–38). Další studie prokázaly možnost výuky komunikačních dovedností u zdravotníků (37, 39-46).

Aby bylo možné odpovědět na tyto otázky, byl na Pařížské Descartově univerzitě vybudován školicí modul o terapeutickém vztahu. Tento modul je určen pro studenty 4. ročníků medicíny. 4. ročník byl vybrán proto, že studenti nastupují na stáž, která konfrontuje studenty s realitou jejich budoucího povolání: utrpením, bolestí, smrtí, ale i zdravotními nerovnostmi, prekérností a mocí lékaře. Paradoxně právě v tomto období lze pozorovat pokles jejich empatie (48). Cílem této výuky je rozvíjet vztahové a komunikační dovednosti (know-how a sociální dovednosti). Pedagogický přístup byl diverzifikován, aby se zesílil přínos tohoto modulu v těchto třech oblastech: znalosti, duševní pohoda a know-how.

Tréninkový program tvoří:

2 přednášky (volitelné) 6 supervizních sezení podle skupin Balintova typu (z toho 5 povinných); 5 hraní rolí (všechny povinné); 2 OBSE s trpělivými aktéry (vše nutné). Tato výuka je zahájena dvěma přednáškami o vztahu, uvědomění, naslouchání, empatii, terapeutické vzdálenosti a osobních dopadech, které vztah ovlivňují. Kurzy se konají v malých skupinách, aby podpořily osobní investice každého studenta; zahrnovaly šest sezení skupin pro výcvik terapeutických vztahů (každá trvala hodinu a půl) (49), od října 2018 do května 2019, inspirovaných skupinami Balint (50). Účinky těchto skupin se postupně objasňují, zejména v jejich psychoafektivních aspektech (projekce, přenos a protipřenos, reprezentace a přesvědčení atd.).

Od ledna do května je také organizováno pět sezení s hraním rolí, během jedné hodiny by si polovina studentů mohla zahrát na lékaře nebo pacienta. Scénáře se týkají následujících témat: oznámení špatných zpráv; doprovod chronického onemocnění; management neochotného pacienta; správa takzvaných „neoprávněných požadavků“; zvládání agresivity a nepřátelství. Po hraní rolí pomáhá zpětná vazba učitele a skupiny identifikovat a rozpracovat, co se stalo (o verbální a neverbální komunikaci), poukázat na pozitivní (a také negativní...) a navrhnout způsoby, jak zlepšit.

Nakonec bude provedeno formativní hodnocení během OCSE (Clinical Objective Structured Examination), jsou organizovány dvě klinické stanice se simulovanými pacienty (profesionálními aktéry). Zpětnou vazbu pak dělají sami pacienti pod dohledem učitele, který nácvik hraní rolí zajistil.

Simulace umožňuje studentovi trénovat v prostředí blízkém realitě, chápat složitost a reflektovat své vlastní myšlenky, činy, emoce i myšlenky druhých. Umožňuje rozvíjet širokou škálu individuálních kognitivních, vztahových, afektivních a psychomotorických dovedností.

Skupina Balint je prostorem pro diskusi a reflexi, na kterou dohlíží zkušený profesionál. Je organizován kolem klinických situací, které kladou otázky týkající se vztahu lékař-pacient. Mnoho studií zkoumalo dopad typické Balintovy skupiny (GB) a konkrétněji u praktických lékařů, stážistů a studentů medicíny. GB uvedlo přínos pro jejich profesní život, pokud jde o kompetence, posílení jejich profesní identity a pocitu bezpečí (59), ale nikoli o spokojenost s prací (60).

Skupina Balint zvyšuje dovednosti psychologické medicíny a má také pozitivní vliv na přístup k pacientům s psychosomatickými problémy. GB specificky významně a jednoznačně zvyšuje klinickou empatii (66). Mohlo by pomoci zlepšit dovednosti studentů medicíny (71, 72) podporou zvládání stresu a úzkosti, sebeuvědomění a jiného pohledu na vztah lékař-pacient (71).

Mnoho studií ukazuje dopad empatie na vztah lékař – pacient, nedávný přehled (74) ukazuje, že empatie zvyšuje spokojenost pacientů. Zlepšuje vztahové dovednosti lepší kontrolou úzkosti pacienta, lepší komunikací (včetně psychosociálních problémů, lepší adherence k léčbě a zmírněním některých symptomů). (74) Pro lékaře zlepšení empatie zvyšuje pocit osobního úspěchu zlepšením jeho vlastní pohody (76).

V průběhu studia medicíny však klinická empatie klesá (48) zejména od třetího ročníku, kdy se studenti začínají s pacienty setkávat. Nedávný systematický přehled (77) vysvětluje tento pád, který pokračuje během stáže. Tento jev se vyskytuje i v jiných zdravotnických oborech.

Neumann a kol. předpokládat, že příčinou by mohla být zkušenost se zranitelností na začátku klinické praxe; zmiňují také roli idealizovaného přesvědčení o roli lékaře a také vysokou míru stresu některých studentů (např. syndrom vyhoření, deprese...) (77).

Dobrý vliv výuky na empatii byl prokázán zejména v nemocnici nebo v liberálním kabinetu (78, 79). K rozvoji této dovednosti však není organizováno dostatečné množství lekcí.

Systematický přehled 18 intervencí k výuce empatie u studentů medicíny v letech 2003 až 2012, navzdory metodickým předsudkům, dospěl k závěru, že školení na podporu empatie studentů jsou účinná (80). Nedávná metaanalýza 18 randomizovaných kontrolovaných studií (81) tato zjištění potvrzuje.

Mezi efektivními technikami je simulace vyzdvihována jako „zážitkové učení“ a „divadlo“. Další studie také ukazují hodnotu výuky empatie pro stážisty (82) a lékaře (83). Různé pedagogiky vyvolávají zájem o výuku empatie; včetně komunikačních technik (verbálních a neverbálních), lekcí založených na studiu videonahrávek konzultací, teoretických lekcí etiky a empatie, hraní rolí a simulací se standardizovanými pacienty (84), výměnných skupin a skupin pro výcvik terapeutických vztahů (85), včetně Skupiny Balintova typu (86).

První pilotní studie hodnotící vývoj empatie části studentů medicíny během hraní rolí byla provedena v akademickém roce 2017–2018, aby se vyhodnotila proveditelnost a relevance tohoto výzkumu, rozšířena na celou propagaci studenti 4. ročníku.

Přístup založený na kompetencích nyní představuje nový referenční rámec ve vzdělávání; který se snaží cílově překročit pedagogiku (87). Emoční inteligence je definována jako „schopnost vnímat, přistupovat k emocím a vytvářet je pro podporu myšlení, rozumět emocím a podporovat emocionální a intelektuální růst.“(88). V současné době nebyla vědecká literatura schopna určit, zda se jednalo o osobní rys, získanou dovednost nebo obojí (89). Nedávný přehled však naznačuje korelaci mezi lékařským vzděláním a osvojováním emocionálních dovedností (69). Mohlo by to být velkou podporou při řešení některých konfliktních aspektů vztahu lékař-pacient (69).

Vztah lékař-pacient je skutečně považován za významné „emocionální riziko“; kvůli negativním emocím vyjádřeným pacientem, jako je bolest, úzkost, zoufalství... (90). Věnování pozornosti emocím pacienta má blahodárný dopad jak pro pacienta, tak pro lékaře (prevence pádu empatie, větší profesionalita, větší pracovní spokojenost a v neposlední řadě: pohoda...) ( 91, 92).

Rostoucí uznání pojmu kompetence při budování lékařské profesionality (54), zejména v oblasti vztahu lékař-pacient a komunikace (32), stimuluje organizaci pedagogických prostředků. Modul FRT se snaží na tento přístup reagovat. Empatie a emoční inteligence se však jeví jako základní dovednosti při osvojování těchto komunikativních a vztahových dovedností. Tato studie si klade za cíl zhodnotit především vliv tohoto modulu FRT na udržení či dokonce efektivní osvojení určitých dovedností a know-how (empatie a emoční inteligence) centrál při budování komunikačních a vztahových dovedností.

Za tímto účelem je analýza zaměřena na posouzení vývoje skóre empatie studentů pomocí Jeffersonovy škály empatie lékaře – verze pro studenty medicíny (JSPE-MS) a skóre emoční inteligence pomocí škály emoční expresivity (EES). Výsledky práce se shromažďují na začátku a na konci modulu.

Empatické dovednosti budou hodnoceny simulovanými pacienty s CARE gridem během objektivního strukturovaného klinického vyšetření (OBSE).

Tato práce rovněž zkoumá vývoj znalostí studentů o vztahu lékař-pacient s otázkami s výběrem z více odpovědí.

Na konci školení budou studenti také požádáni o vyplnění dotazníku spokojenosti. Pro skupinu budou shromažďovány základní sociodemografické údaje a údaje o vzdělání.

Jedná se o dvojí studii, kvantitativní a kvalitativní, a výsledky o empatii a emoční inteligenci budou uvedeny do souvislostí s údaji o získávání znalostí.

Statistická analýza hodnotící intervenční epidemiologie:

-Kvantitativní: Skóre shromážděné před a po školení (JSPE-MS, EES, dotazník o znalostech) nebo těsně na konci modulu (OBSE a dotazník spokojenosti)

Vývoj empatie studentů bude hodnocen JSPE-MS, což je sebedotazník hodnotící empatii specificky ve vztahu lékař-pacient. JSPE se konkrétněji zaměřuje na kognitivní složku empatie.

Skládá se z 2O položek, které lze rozložit do 3 skupin (Nuguyen Trong, 2016):

deset položek se zaměřuje na „perspektivní mluvení“: přijetí pohledu pacienta (položky 2, 4, 5, 9, 10, 13, 16, 17, 20) osm položek se týká „složky péče“: pozornost věnovaná emoční prožívání pacienta (položky 1, 7, 8, 11, 12, 14, 18, 19) dvě položky představují „schopnost stát v pacientově obuvi“ (položky 3, 6) Každá položka je hodnocena od 1 do 7 (Lickertova stupnice). Existuje specifická verze ověřená pro studenty, JSPE-MS, kterou vyšetřovatelé použijí pro tuto studii.

Druhý dotazník týkající se sebe sama je EES (93), jedná se o emocionální expresivitu. Francouzská verze byla přeložena a předložena autorovi. Hodnotí dispozice k vyjadřování emocí. Tato škála obsahuje 17 návrhů uvádějících různé formy emocionálního vyjádření, jako například „Jsem schopen plakat před ostatními lidmi“. Frekvence těchto situací, od „nikdy pravdivé“ po „vždy pravdivé“, je hodnocena od 1 do 6 na Lickertově stupnici.

Studentům jsou také předkládány sebedotazníky o deklarativních znalostech, aby bylo možné dokončit hodnocení dovedností získaných v tomto modulu a porovnat je s naměřenými dovednostmi empatické a emoční expresivity.

Dotazník s více odpověďmi, který navrhuje platforma Sides, připravuje studenty na soutěž National Examination Grading (ECN). Obsah se zaměří na část otázky ECN č. 1 na „Vztah lékař – pacient“. Odpovědi budou vytvořeny z referenčního systému psychiatrie National College of Psychiatry.

Poslední dotazník týkající se sebe sama se předkládá až na konci modulu, je to dotazník spokojenosti studentů, převzatý ze zprávy WHO o hodnocení vzdělávacích zařízení (94). Spokojenost studentů je důležitým parametrem přijatelnosti výuky a jeho investic (54). Tyto výsledky budou porovnány s daty empatie a emocionální expresivity, abychom určili korelace.

Na konci modulu, během objektivního strukturovaného klinického vyšetření (OBSE), je empatie studentů měřena hodnocením pacientů standardizovaným. Vzhledem k tomu, že současný pedagogický modul neumožňuje hodnocení tohoto opatření před a po testu, je na konci tohoto modulu navrženo pouze hodnocení po testu jako reprezentativní pro dovednosti kohorty studentů.

Nakonec budou shromážděny sociodemografické údaje, aby bylo možné propojit míry empatie s těmito informacemi (96-98): věk, pohlaví, úroveň vzdělání rodičů, životní podmínky studentů, stáže během modulu, zdravotní péče. -psychiatrická anamnéza (nebo již absolvoval psychoterapii), specializace požadovaná po stáži: 1., 2. a 3. volba.

Klinický vzorek tvoří 501 studentů (mužů a žen) 4. ročníku medicíny na Universitě Paris Descartes, kteří se účastní vzdělávacího modulu během akademického roku 2018–2019: to představuje celou populaci, které se intervence týká.

Studie bude studentům představena na zahajovacích besedách univerzity. Prezentaci provede jeden z hlavních pedagogických vedoucích tohoto modulu: profesor Jaury, který ukáže výhody a „rizika“ studie, podmínky účasti (dotazníky) a podmínky souhlasu či odmítnutí. být zaslány e-mailem na adresy předané každému studentovi se stejnými informacemi.

Dotazníky a formulář souhlasu budou studentům zpřístupněny na platformě Moodle v části, kam přistupují pomocí svých osobních identifikátorů, před začátkem školení a na konci modulu.

Na konci roku bude studentům zaslán nový e-mail, který upřesní způsoby tohoto hodnocení, jeho výzkumný cíl (a nikoli sankcionování), povzbudí k vyplnění autodotazníků po testu a připomene výhody a rizika výzkumu, podmínky souhlasu a odmítnutí.

Sběr předtréninkových dat (JSPE-MS, EES) a sociodemografických dat bude probíhat na platformě Moodle ve dnech před začátkem hraní rolí.

Sběr dat po školení bude probíhat vyplněním vlastních dotazníků bezprostředně po školení OBSE prostřednictvím platformy Moodle. Prostřednictvím platformy Moodle bude proveden jediný záznam, který pak Chiara Santini, jeden z odpovídajících výzkumníků, zaznamená do tabulky pro analýzu.

Budou provedeny deskriptivní analýzy pro kontrolu chybějících a/nebo odlehlých hodnot a pro ověření normality proměnných a pro rozhodnutí, které testy hypotéz použít.

Všechna data shromážděná během hodnocení budou popsána za účelem získání přesného profilu lidí účastnících se studie.

Kvantitativní proměnné budou popsány s intervalem spolehlivosti podle jejich průměru, směrodatné odchylky, mediánu, minima a maxima.

Kvalitativní proměnné budou popsány podle jejich velikosti a procenta. Po obsahové analýze bude následovat kvalitativní analýza dat.

Pro kontrolu rozdílů mezi dvěma skupinami (před a po tréninku) bude provedena analýza rozptylu, Studentovy párové testy nebo chí-kvadrát test jako některé neparametrické testy (Kruskall-Wallisův test nebo Wilcoxon-Mann -Whitneyho test) lze použít. V případě potřeby bude provedena post hoc analýza.

Aby bylo možné poznat vztahy mezi kvantitativními proměnnými, budou výzkumníci realizovat jednoduché lineární korelace (Pearsonův R, neboli hodnoty rho koeficientu pro Spearmanovu korelaci).

Vícerozměrné analýzy budou provedeny pomocí vícenásobných regresí. Budou testovat existenci či neexistenci vztahu mezi prediktivními proměnnými a závislými proměnnými s ohledem na ostatní matoucí proměnné. Vícerozměrné analýzy také umožní odhadnout, zda každá z proměnných významně přispívá k predikci závislé proměnné.

Statistiky budou sestavovány a analyzovány pomocí počítačového softwaru SPSS a R. Hladina významnosti 0,05 bude zachována.