Udvikling af empati og følelsesmæssig intelligens under en læge-patient relationsuddannelse (EMOREL)

Udvidet beskrivelse af protokollen, herunder mere teknisk information (i forhold til det korte resumé), hvis det ønskes.

Medtag ikke hele protokollen; undlad at duplikere oplysninger, der er registreret i andre dataelementer, såsom støtteberettigelseskriterier eller resultatmål. (Grænse: 32.000 tegn)

Eksempel:

Pludselig hjertestop uden for hospitalet (OOH-CA) er fortsat en væsentlig dødsårsag på trods af nylige fald i den samlede dødelighed af hjerte-kar-sygdomme. Eksisterende metoder til nødgenoplivning er utilstrækkelige på grund af tidsforsinkelser, der er iboende i transporten af ​​en trænet responder med defibrilleringsevner til siden af ​​OOH-CA-offeret. Eksisterende Emergency Medical Services (EMS)-systemer kombinerer typisk paramedicinske Emergency Medical Technician (EMT)-tjenester med et vist niveau af samfundsinvolvering, såsom tilskuertræning i kardiopulmonal genoplivning (CPR). Nogle lokalsamfund inkluderer automatiske eksterne defibrillatorer (AED'er) på isolerede steder eller i mobile politi- eller brandkøretøjer. En omfattende, integreret fællesskabstilgang til behandling med AED'er ville have fællesskabsenheder betjent af disse frivillige ikke-medicinske respondere, som hurtigt kan identificere og behandle en patient med OOH-CA. En sådan tilgang kaldes Public Access Defibrillation (PAD). Den samfundsmæssige og medicinske udvikling har ændret forholdet mellem læger og patienter: adskillige reformer af sundhedssystemet, stigende tidsbegrænsninger, der i høj grad påvirker udvekslingen mellem plejere og patienter, stigende ældrebefolkning og stigende forekomst af kroniske sygdomme, kompleksificering af terapeutiske løsninger, demokratisering af medicinsk information gennem medierne og internettet; ... (1, 2).

Forskellige undersøgelser peger på, at der er nogle huller i kommunikationsområdet.

Lægerne erkender selv, at kommunikation med deres patienter er en af ​​de største vanskeligheder i udøvelsen af ​​deres erhverv, især for patienter med kronisk sygdom, som ikke overholder plejen (9). Multiplikationen af ​​unge lægers blogs og diskussionsfora om dette emne er et eksempel (10).

Nogle problemer, der opstår som følge af denne situation, såsom bl.a. manglende overholdelse på mellem 30 % og 70 % ifølge forskellige undersøgelser og antallet af klager, der steg betydeligt (70-80 % anslås at være relateret til kommunikationsproblemer ). På det mentale sundhedsområde påvirker kommunikationsstilen evnen til at opdage et problem.

I lyset af disse observationer ønsker medicinske og politiske myndigheder at fremme kommunikation for at styrke læge-patient-forholdet. Royal College of Doctors and Surgeons of Canada har inkluderet det i en af ​​de 7 Essential Skills, som enhver læge har brug for (med medicinsk ekspertise, samarbejde, ledelse, sundhedsfremme, lærdom og professionalisme). I Frankrig omfatter loven af ​​4. marts 2002 om patienters rettigheder og kvaliteten af ​​sundhedsvæsenet dette punkt (33).

Talrige undersøgelser vidner om kommunikationens indflydelse på sundhedsområdet. En gennemgang af 21 studier, med høj metodisk kvalitet, viser, at kvaliteten af ​​kommunikationen, under dataindsamling og diskussion af behandlingen, har en positiv effekt på patientens helbred (35). Analysen viser, at kommunikation påvirker i faldende rækkefølge: følelsesmæssig sundhed, kontrol af symptomer, fysiologiske mål (såsom blodsukker og blodtryk) og smertekontrol (2).

Indtil for nylig blev denne læring anset for at være relateret til praksis (2). Forskellige undersøgelser viser grænserne for praktisk erfaring (36-38). Andre undersøgelser har vist muligheden for at undervise sundhedsprofessionelle i kommunikationsfærdigheder (37, 39-46).

For at besvare disse spørgsmål blev der bygget et træningsmodul om den terapeutiske relation på Paris Descartes University. Dette modul er tilrettelagt for 4. års medicinstuderende. Det 4. år er blevet valgt, fordi eleverne begynder på eksternt skab, som konfronterer eleverne med realiteterne i deres fremtidige erhverv: lidelse, smerte, død, men også uligheder i sundhed, usikkerheden og lægens magt. Paradoksalt nok er det i denne periode, at et fald i deres empati kan observeres (48). Formålet med denne undervisning er at udvikle de relationelle og kommunikative færdigheder (knowhow og sociale færdigheder). Den pædagogiske tilgang er blevet diversificeret for at forstærke dette moduls bidrag på disse tre felter: viden, trivsel og knowhow.

Træningsprogrammet er sammensat af:

2 forelæsninger (valgfrit) 6 supervisionssessioner af Balint-typegrupper (hvoraf 5 er obligatoriske); 5 rollespil (alle påkrævet); 2 OSCE med tålmodige aktører (alle påkrævet). Denne undervisning er initieret af to foredrag om relationen, bevidstheden, lytningen, empatien, den terapeutiske distance og de personlige påvirkninger, der påvirker relationen. Kurserne afholdes i små grupper for at fremme den enkelte elevs personlige investering; de inkluderede seks sessioner med træningsgrupper for terapeutiske relationer (hver varende halvanden time) (49), fra oktober 2018 til maj 2019, inspireret af Balint-grupperne (50). Effekterne af disse grupper afklares gradvist, især i deres psyko-affektive aspekter (projektioner, overførsel og modoverførsel, repræsentationer og overbevisninger osv.).

Der arrangeres også fem rollespilssessioner fra januar til maj, på én time og halvdelen af ​​eleverne kunne spille lægen eller patienten. Scenarierne handler om følgende temaer: annoncering af dårlige nyheder; akkompagnement af kronisk sygdom; håndtering af en modvillig patient; håndtering af såkaldte "misbrugsanmodninger"; håndtering af aggressivitet og fjendtlighed. Efter rollespillet hjælper en feedback fra læreren og gruppen med at identificere og uddybe, hvad der er sket (om verbal og non-verbal kommunikation), at påpege det positive (og også negative ...) og foreslå måder at forbedre.

Endelig vil der blive lavet en formativ vurdering under OCSE (Clinical Objective Structured Examination), to kliniske stationer er organiseret med simulerede patienter (professionelle aktører). Feedbacken foretages derefter af patienterne selv, superviseret af den lærer, der har stået for rollespilstræningen.

Simulering giver eleven mulighed for at træne i et miljø tæt på virkeligheden, at forstå kompleksiteten og at reflektere over sine egne tanker, handlinger, følelser såvel som andres. Det giver mulighed for at træne en bred vifte af individuelle kognitive, relationelle, affektive og psykomotoriske færdigheder.

Balint-gruppen er et rum for diskussion og refleksion, superviseret af en erfaren fagmand. Det er organiseret omkring kliniske situationer, hvor man stiller spørgsmål om læge-patient forholdet. Mange undersøgelser har undersøgt virkningen af ​​en typisk Balint-gruppe (GB), og mere specifikt med almenlæger, praktikanter og medicinstuderende. GB rapporterede en fordel for deres professionelle liv i form af kompetence, styrkelse af deres professionelle identitet og følelse af tryghed (59), men ikke på arbejdsglæde (60).

Balint-gruppen øger psykologiske medicinske kompetencer, og det har også en positiv effekt på holdningen til patienter med psykosomatiske problemer. GB øger specifikt den kliniske empati markant og unikt (66). Det kunne være nyttigt at forbedre færdigheder hos medicinstuderende (71, 72) ved at fremme stress- og angsthåndtering, selvbevidsthed og et andet syn på forholdet mellem læge og patient (71).

Mange undersøgelser viser indvirkningen af ​​empati på læge-patient forholdet, en nylig gennemgang (74) viser, at empati øger patienttilfredsheden. Det forbedrer relationsfærdighederne ved bedre kontrol over patientens angst, bedre kommunikation (herunder psyko-sociale problemer, bedre overholdelse af behandling og reduktion af visse symptomer). (74) For lægen øger forbedring af empati følelsen af ​​personlig præstation ved at forbedre hans eget velbefindende (76).

Men under medicinstudiet falder den kliniske empati (48) især fra tredje år, hvor studerende begynder at møde patienter. En nylig systematisk gennemgang (77) forklarer dette efterår, som fortsætter under praktikopholdet. Dette fænomen forekommer også i andre sundhedsdiscipliner.

Neumann et al. antage, at årsagen kunne være at leve oplevelsen af ​​sårbarhed i begyndelsen af ​​den kliniske praksis; de nævner også rollen som idealiserede overbevisninger om lægens rolle, såvel som det høje niveau af stress hos nogle studerende (såsom udbrændthed, depression ...) (77).

Undervisningens gode indflydelse på empati har vist sig, især på hospitaler eller i liberalt kabinet (78, 79). Der er imidlertid ikke organiseret tilstrækkelige lektioner til at udvikle denne færdighed.

En systematisk gennemgang af 18 interventioner til at undervise empati til medicinstuderende, fra 2003 til 2012, på trods af metodiske skævheder, konkluderer, at træning til at understøtte elevernes empati er effektive (80). En nylig meta-analyse af 18 randomiserede kontrollerede forsøg (81) bekræfter disse resultater.

Blandt de effektive teknikker fremhæves simuleringen som "erfaringsmæssig læring" og "teater". Andre undersøgelser viser også værdien af ​​at undervise i empati for praktikanter (82) og læger (83). Forskellige pædagogikker vækker interesse for undervisning i empati; herunder kommunikationsteknikker (verbal og non-verbal), lektioner baseret på studiet af videooptagede konsultationer, teoretiske lektioner i etik og empati, rollespil og simulering med standardiserede patienter (84), udvekslingsgrupper og terapeutiske relationstræningsgrupper (85), bl.a. Balint-type grupper (86).

En første pilotundersøgelse, der evaluerede udviklingen af ​​empatien hos en del af de medicinstuderende, under rollespillene, blev udført i løbet af det akademiske år 2017-2018, for at evaluere gennemførligheden og relevansen af ​​denne forskning, udvidet til hele promoveringen af 4. års elever.

Den kompetencebaserede tilgang udgør nu en ny referenceramme i uddannelse; som forsøger at gå ud over pædagogikken med mål (87). Emotionel intelligens er defineret som "evnen til at opfatte, få adgang til og generere følelser for at støtte tanker, forstå følelser og fremme følelsesmæssig og intellektuel vækst."(88). Som det er nu, har den videnskabelige litteratur ikke været i stand til at fastslå, om det var et personligt træk, en erhvervet færdighed eller begge dele (89). Men en nylig gennemgang indikerer en sammenhæng mellem medicinsk uddannelse og erhvervelse af følelsesmæssige færdigheder (69). Det kunne være til stor støtte til at løse nogle modstridende aspekter af læge-patient forholdet (69).

Faktisk anses læge-patient-forholdet for at være af betydelig "emotionel risiko"; på grund af de negative følelser, som patienten udtrykker, såsom smerte, angst, fortvivlelse ... (90). At være opmærksom på patientens følelser har en gavnlig effekt for både patienten og lægen (forebyggelse af empatiens fald, større professionalisme, større arbejdsglæde og sidst men ikke mindst: trivsel ...) ( 91, 92).

Den stigende anerkendelse af begrebet kompetence i opbygningen af ​​medicinsk professionalisme (54), især inden for læge-patient forhold og kommunikation (32), stimulerer organiseringen af ​​pædagogiske anordninger. FRT-modulet forsøger at reagere på denne tilgang. Empati og følelsesmæssig intelligens fremstår dog som grundlæggende færdigheder i tilegnelsen af ​​disse kommunikative og relationelle færdigheder. Denne undersøgelse har til formål at evaluere hovedsageligt virkningen af ​​dette modul af FRT på vedligeholdelsen eller endda den effektive tilegnelse af visse færdigheder og knowhow (empati og følelsesmæssig intelligens) centrale i opbygningen af ​​kommunikations- og relationelle færdigheder.

For at gøre dette er analysen fokuseret på at vurdere udviklingen af ​​den studerendes empatiscore med Jefferson Scale of Physician Empathy- Medical Student Version (JSPE-MS), og med den emotionelle intelligenss score ved Emotional Expressivity Scale (EES). Afhandlingsresultater indsamles i begyndelsen og slutningen af ​​modulet.

De empatiske færdigheder vil blive vurderet af simulerede patienter med CARE-gitter under den objektive strukturerede kliniske undersøgelse (OSCE).

Dette arbejde undersøger ligeledes udviklingen af ​​elevernes viden om læge-patient-forholdet med multiple choice-spørgsmål.

Ved afslutningen af ​​træningen vil eleverne også blive bedt om at udfylde et tilfredshedsspørgeskema. For gruppen vil der blive indsamlet baseline sociodemografiske data og uddannelsesdata.

Dette er en todelt undersøgelse, kvantitativ og kvalitativ, og resultaterne om empati og følelsesmæssig intelligens vil blive sat i perspektiv med data om tilegnelse af viden.

Den statistiske analyse evaluerende interventionsepidemiologi:

-Kvantitativt: Resultater indsamlet før og efter træningen (JSPE-MS, EES, spørgeskema om viden) eller lige i slutningen af ​​modulet (OSCE og tilfredshedsspørgeskema)

Udviklingen af ​​elevernes empati vil blive evalueret af JSPE-MS, der er et selvspørgeskema, der vurderer empati specifikt i læge-patient forholdet. JSPE fokuserer mere specifikt på den kognitive komponent af empati.

Det er sammensat af 2O genstande, der kan nedbrydes i 3 grupper (Nuguyen Trong, 2016):

ti punkter fokuserer på "perspektivsamtale": antagelse af patientens synspunkt (punkt 2, 4, 5, 9, 10, 13, 16, 17, 20) otte punkter vedrører "plejekomponenten": opmærksomheden på patientens følelsesmæssige oplevelse (punkt 1, 7, 8, 11, 12, 14, 18, 19) to elementer repræsenterer "evnen til at stå i patientens sko" (punkt 3, 6) Hver genstand er vurderet fra 1 til 7 (Lickert skala). Der er en specifik version valideret for studerende, JSPE-MS, som efterforskerne vil bruge til denne undersøgelse.

Det andet selvrelaterede spørgeskema er EES (93), det handler om den følelsesmæssige udtryksevne. Den franske version blev oversat og indsendt til forfatteren. Den evaluerer tilbøjeligheden til at udtrykke følelser. Denne skala indeholder 17 forslag, der angiver forskellige former for følelsesmæssige udtryk, såsom "Jeg er i stand til at græde foran andre mennesker". Hyppigheden af ​​disse situationer, fra "aldrig sand" til "altid sand" er vurderet fra 1 til 6 på en Lickert-skala.

Selvspørgeskemaer om deklarativ viden indsendes også til de studerende for at fuldføre vurderingen af ​​de færdigheder, der er erhvervet i dette modul, og for at sammenligne dem med de målte empatiske og følelsesmæssige ekspressivitetsevner.

Spørgeskemaet med flere svar, det er foreslået af Sides-platformen, og forbereder eleverne til konkurrencen National Examination Grading (ECN). Indholdet vil fokusere på en del af ECN-spørgsmål nr. 1, om "Læge-patient forholdet". Svarene vil blive konstrueret ud fra Psykiatrihøjskolens referencesystem for psykiatri.

Det sidste selvrelaterede spørgeskema indsendes først i slutningen af ​​modulet, det er et spørgeskema om elevtilfredshed, taget fra WHO-rapporten om evaluering af pædagogisk udstyr (94). Elevtilfredshed er en vigtig parameter for accepten af ​​undervisning og hans investering (54). Disse resultater vil blive sammenlignet med data om empati og følelsesmæssig udtryksevne for at bestemme sammenhænge.

I slutningen af ​​modulet, under den objektive strukturerede kliniske undersøgelse (OSCE), måles de studerendes empati ved evaluering af patienter standardiseret. Da det nuværende pædagogiske modul ikke kan tillade før/efter-test-evaluering af denne foranstaltning, foreslås post-test-evalueringen alene som repræsentativ for kohorten af ​​studerende ved slutningen af ​​dette modul.

Endelig vil der blive indsamlet sociodemografiske data for at relatere målingerne af empati med disse informationer (96-98): alder, køn, forældrenes uddannelsesniveau, de studerendes levevilkår, praktikophold i løbet af modulet, medicinsk -psykiatrisk anamnese (eller allerede har lavet psykoterapi), speciale(r) ønsket efter praktikken: 1., 2. og 3. valg.

Den kliniske prøve består af 501 studerende (mandlige og kvindelige) i det 4. år af medicin ved Paris Descartes University, der deltager i uddannelsesmodulet i løbet af det akademiske år 2018-2019: dette udgør hele den befolkning, der er berørt af interventionen.

Undersøgelsen vil blive præsenteret for studerende ved universitetets åbningsdiskurs. Præsentationen vil blive lavet af en af ​​de vigtigste pædagogiske ledere af dette modul: Professor Jaury, som vil vise fordele og "risici" ved undersøgelsen, vilkårene for deltagelse (spørgeskemaer) og vilkårene for samtykke eller afslag. sendes via e-mail via de adresser, der sendes til hver elev, med de samme oplysninger.

Spørgeskemaerne og en samtykkeerklæring vil blive stillet til rådighed for studerende på Moodle-platformen, i den del, hvor de får adgang til deres personlige identifikatorer, før uddannelsens begyndelse og i slutningen af ​​modulet.

En ny e-mail vil blive sendt i slutningen af ​​året til de studerende for at specificere modaliteterne for denne evaluering, dens formål med forskning (og ikke sanktionering), for at opmuntre til at udfylde selvspørgeskemaerne efter testen og for at huske fordelene og risikoen ved forskning, vilkår for samtykke og afslag.

Indsamlingen af ​​førtræningsdata (JSPE-MS, EES) og sociodemografiske data vil være på Moodle-platformen i dagene før starten af ​​rollespillene.

Indsamlingen af ​​efteruddannelsesdata vil ske ved at udfylde selvspørgeskemaerne umiddelbart efter trænings-OSCE via Moodle-platformen. En enkelt indtastning vil blive foretaget via Moodle-platformen og vil derefter blive rapporteret i en tabel til analyse af Chiara Santini, en af ​​de tilsvarende forskere.

Deskriptive analyser vil blive udført for at kontrollere for manglende og/eller afvigelser og for at verificere variablernes normalitet og for at beslutte, hvilke hypotesetest der skal bruges.

Alle data indsamlet under evalueringen vil blive beskrevet for at opnå en præcis profil af de personer, der deltager i undersøgelsen.

Kvantitative variable vil blive beskrevet med konfidensinterval i henhold til deres middelværdi, standardafvigelse, median, minimum og maksimum.

De kvalitative variable vil blive beskrevet efter deres størrelse og procentdel. Den kvalitative dataanalyse vil følge en indholdsanalyse.

For at kontrollere forskellene mellem de to grupper (før og efter træning), vil variansanalysen, den studerendes parrede test eller chi-kvadrattesten blive udført som nogle ikke-parametriske test (Kruskall-Wallis test eller Wilcoxon-Mann) -Whitney test ) kan bruges. Post hoc-analyser vil blive udført om nødvendigt.

For at kende relationerne mellem de kvantitative variable vil efterforskerne realisere simple lineære korrelationer (Pearsons R eller rho-koefficientværdier for Spearman-korrelationen).

Multivariate analyser vil blive udført ved hjælp af flere regressioner. De vil teste eksistensen eller ej af en sammenhæng mellem de prædiktive variable og de afhængige variabler under hensyntagen til de andre forstyrrende variable. De multivariate analyser vil også gøre det muligt at estimere, om hver af variablerne bidrager væsentligt til forudsigelsen af ​​den afhængige variabel.

Statistikken vil blive udarbejdet og analyseret ved hjælp af SPSS og R computersoftware. Et signifikansniveau på 0,05 bibeholdes.