뇌 전이의 정위 방사선 치료 관리: 종단적 복합 접근법의 가치(포스트폰) (POSTPONE)

뇌 전이의 관리는 최근 몇 년 동안 빠르게 발전했습니다. 암 환자의 20~40%는 질병이 진행되는 동안 뇌 전이(BM)가 발생하는 것으로 추정됩니다. 전뇌 방사선요법은 오랫동안 뇌 전이에 대한 1차 치료법이었습니다. 그러나 지난 10년 동안 수행된 대규모 국제 임상 시험을 통해 정위 방사선 치료(SRT)가 뇌 전이(BM) 관리를 위한 치료법으로 확립되었습니다. 그러나 방사선 전달 방법이 상당히 발전했음에도 불구하고 뇌 전이를 모니터링하고 관리하는 문제는 여전히 해결되지 않은 상태로 남아 있습니다. 실제로, BM 환자는 전신 치료의 효능 증가로 인해 인구가 증가하고 있으며, 이로 인해 BM 발생이 높아집니다. 질병 관리는 증상 완화와 초기 생존율 향상을 목표로 할 뿐만 아니라 환자의 삶의 질도 고려해야 합니다. 예후가 나쁜 환자는 과잉 치료를 해서는 안 되고, 예후가 좋은 환자는 과소 치료를 해서는 안 된다.

이를 염두에 두고 BM 환자의 예후를 평가하기 위한 다양한 도구가 빠르게 개발되었습니다. 재귀분할분석(RPA)과 등급별 예후평가(GPA)가 대표적이다. 이는 연령, 카르노프스키 지수(Karnofsky index), 원발성 종양 조절, 뇌외 국소화의 존재, 조직학적 유형 및 각 원발성 종양에 대한 유전적 돌연변이의 존재를 포함하는 예후 인자를 기반으로 합니다. 마지막으로, 혈액뇌장벽(BBB)을 넘었을 때 뇌질환 조절에 있어 전신 치료의 참여가 증가하고 있다는 점도 고려해야 합니다.

여러 연구에 따르면 증상이 있는 뇌 재발 환자는 일상적인 감시 영상을 통해 재발이 감지된 무증상 환자에 비해 생존율이 낮고 의료 시스템에 더 많은 비용이 발생하는 것으로 나타났습니다. 따라서 빈번한 감시 영상의 중요성이 필수적입니다. NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 권장 사항에는 첫 해에는 2~3개월마다, 그 다음에는 무기한 4~6개월마다 MRI를 실시하는 것이 포함됩니다. Association des Neuro-Oncologues d'Expression Française(ANOCEF)의 권장 사항은 첫 해 동안 최소 3개월마다 뇌 MRI를 권장하고(9), RECORAD는 처음 2년 동안은 3개월마다, 그 다음에는 6개월마다 MRI 감시를 권장합니다( 10), 온타리오 암관리기구(CCO)에서는 치료 종료 후 2~3개월에 1차 추적 MRI를 권고하고, 이후 1년 동안 2~3개월마다 MRI 감시, 3~4개월마다 MRI 감시를 권장합니다. 2~3년. 추적관찰 방식의 이질성과 치료 후 3개월 이전에 감시 MRI 영상에 대한 권장 사항이 없다는 점을 고려하여 브레스트 대학 병원은 뇌내 정위 방사선 치료를 받은 환자에 대해 치료 종료 후 6주에 조기 재평가를 실시하기로 결정했습니다. 치료 후 최소 2년 동안 3개월마다 치료를 받습니다.

뇌 전이에 대한 SRT 후 방사선 유발 부작용 또는 방사선 괴사가 발생하기까지의 평균 시간은 7~11개월입니다. 마찬가지로, SR 후 국소 종양 재발 위험은 18개월 후 5% 미만입니다. 합병증 측면에서, 전신 치료의 개선은 환자가 이전보다 더 오래 살고 더 늦게 종양 재발 위험이 더 크다는 것을 의미합니다(SRT 후 > 18개월로 정의). 따라서 방사선 괴사증은 방사선 조사 후 수개월에서 수년 동안 환자의 최대 50%에서 발생할 수 있으며, 이는 선량 분할 패턴 및 고용량 방사선 조사를 받는 정상 뇌의 용적을 포함한 여러 요인에 따라 달라집니다.

방사선 괴사증은 국소 진행과 구별하기 어려운 증상을 유발할 수 있으며, 치료하지 않고 방치하면 심각한 이환율과 사망률을 초래할 수 있습니다. 방사선 괴사증과 국소 진행 사이의 정확한 감별 진단은 두 상황이 다르게 관리되어야 하기 때문에 매우 중요합니다. 국소 진행이 있는 환자의 구제 요법으로 수술이나 재방사선 조사가 일반적으로 제안되는 반면, 방사선 괴사증은 코르티코스테로이드로 치료되는 경우가 가장 많습니다.

방사선 유발 변화와 뇌종양 재발 사이의 감별 진단은 뇌 전이 치료에 있어 어려운 과제입니다. RANO(신경종양학의 반응 평가) 그룹은 단일 영상 기법을 기반으로 한 접근 방식으로는 정확한 진단을 확립하는 데 불충분하다는 점을 인식했습니다. 확산 순서 및 관류 맵을 갖춘 MRI, 분광학 및 PET와 같은 고급 영상 기술의 사용을 권장합니다.

아미노산 추적자 O-(2-[18F]플루오로에틸)-L-티로신(FET) 및 3,4-디하이드록시-6-[18F]-플루오로-1-페닐알라닌(F-DOPA)을 포함한 여러 방사성 의약품에는 뇌 전이 환자의 국소 진행과 방사선 괴사를 구별하는 데 유용한 것으로 입증되었습니다.

따라서 다음과 같은 몇 가지 관찰이 가능합니다.

• 특히 초기 단계에서 Remnographic 감시와 관련된 관행의 이질성.
• 방사선 괴사 의심과 관련된 관행의 이질성

따라서 본 연구는 다음과 같은 몇 가지 초점을 두고 있습니다.

1. 초기 재기록 평가(6주)의 이점 평가: 무재발 생존 및 전체 생존에 미치는 영향.
2. 방사선 괴사에 대한 진단 접근법 평가: DOPA PET 및 다중 모드 MRI의 보완성.
3. 분할 및 자동화된 후속 도구 개발을 통한 종단적 Remnographic 모니터링의 이점