Gestione radioterapica stereotassica delle metastasi cerebrali: il valore di un approccio multimodale longitudinale (POSTPONE) (POSTPONE)

La gestione delle metastasi cerebrali si è evoluta rapidamente negli ultimi anni. Si stima che dal 20% al 40% dei malati di cancro svilupperà metastasi cerebrali (BM) nel corso della malattia. La radioterapia dell’intero cervello è stata per lungo tempo il trattamento di prima linea per le metastasi cerebrali. Tuttavia, studi clinici internazionali su larga scala condotti negli ultimi dieci anni hanno stabilito che la radioterapia stereotassica (SRT) è il trattamento di scelta per la gestione delle metastasi cerebrali (BM). Tuttavia, anche se il metodo di somministrazione delle radiazioni si è evoluto notevolmente, il problema del monitoraggio e della gestione delle metastasi cerebrali rimane irrisolto. In effetti, i pazienti con midollo osseo costituiscono una popolazione in crescita a causa della maggiore efficacia dei trattamenti sistemici, che aumentano l’incidenza del midollo osseo. La gestione della malattia non mira solo ad alleviare i sintomi e, inizialmente, a migliorare la sopravvivenza, ma deve tenere conto anche della qualità della vita dei pazienti. I pazienti con una prognosi sfavorevole non dovrebbero essere sovratrattati, mentre quelli con una prognosi più favorevole non dovrebbero essere sottotrattati.

Con questo in mente, sono stati rapidamente sviluppati numerosi strumenti per valutare la prognosi dei pazienti con midollo osseo. Le principali sono l’analisi di partizionamento ricorsivo (RPA) e la valutazione prognostica graduata (GPA). Si basano su fattori prognostici che includono età, indice di Karnofsky, controllo del tumore primario, presenza di localizzazione extracerebrale, tipo istologico e presenza di mutazioni genetiche per ciascun primario. Infine, dobbiamo anche tenere conto del crescente coinvolgimento dei trattamenti sistemici nel controllo delle malattie cerebrali quando viene attraversata la barriera ematoencefalica (BBB).

Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con recidive cerebrali sintomatiche hanno una sopravvivenza inferiore e generano costi più elevati per il sistema sanitario rispetto ai pazienti asintomatici le cui recidive sono state rilevate mediante imaging di sorveglianza di routine. L’importanza di immagini di sorveglianza frequenti è quindi essenziale. Le raccomandazioni del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) includono la risonanza magnetica ogni 2-3 mesi per il primo anno, quindi ogni 4-6 mesi a tempo indeterminato. Le raccomandazioni dell'Association des Neuro-Oncologues d'Expression Française (ANOCEF) raccomandano la RM cerebrale almeno ogni 3 mesi per il primo anno (9), RECORAD raccomanda la sorveglianza RM ogni 3 mesi per i primi 2 anni, poi ogni 6 mesi ( 10), e la Cancer Care Ontario Organization (CCO) raccomanda una prima MRI di follow-up 2-3 mesi dopo la fine del trattamento, seguita da sorveglianza MRI ogni 2-3 mesi per 1 anno e sorveglianza MRI ogni 3-4 mesi per 2 o 3 anni. Data l'eterogeneità delle modalità di follow-up e l'assenza di qualsiasi raccomandazione per l'imaging MRI di sorveglianza prima di 3 mesi dopo il trattamento, l'Ospedale universitario di Brest ha deciso di effettuare una rivalutazione remnografica precoce dei pazienti trattati con radioterapia stereotassica intracerebrale 6 settimane dopo la fine di trattamento, e poi ogni 3 mesi per un minimo di 2 anni.

Dopo la SRT per metastasi cerebrali, il tempo mediano per lo sviluppo di un evento avverso indotto dalle radiazioni o di radionecrosi è compreso tra 7 e 11 mesi. Allo stesso modo, il rischio di recidiva del tumore locale dopo la SR è < 5% dopo 18 mesi. In termini di complicanze, i miglioramenti nella terapia sistemica significano che i pazienti vivono più a lungo e sono a maggior rischio di recidiva del tumore più tardi rispetto al passato (definito come > 18 mesi dopo la SRT). La radionecrosi può quindi verificarsi fino al 50% dei pazienti da diversi mesi a diversi anni dopo l’irradiazione, a seconda di diversi fattori, tra cui i modelli di frazionamento della dose e il volume del cervello normale che riceve irradiazione ad alte dosi.

La radionecrosi può produrre sintomi difficili da distinguere da quelli della progressione locale e, se non trattata, può portare a morbilità e mortalità significative. La corretta diagnosi differenziale tra radionecrosi e progressione locale è estremamente importante, poiché le due situazioni devono essere gestite in modo diverso. La chirurgia o la re-irradiazione sono generalmente proposte come terapia di salvataggio nei pazienti con progressione locale, mentre la radionecrosi è più spesso trattata con corticosteroidi.

La diagnosi differenziale tra i cambiamenti indotti dalle radiazioni e la recidiva del tumore al cervello è una sfida nel trattamento delle metastasi cerebrali. Il gruppo RANO (Response Assessment in Neuro-Oncology) ha riconosciuto che un approccio basato su un’unica modalità di imaging non è sufficiente per stabilire una diagnosi corretta. Raccomanda l'uso di tecniche di imaging avanzate, come la risonanza magnetica con sequenza di diffusione e mappa di perfusione, spettroscopia e PET.

Diversi radiofarmaci, inclusi i traccianti aminoacidici O-(2-[18F]fluoroetil)-L-tirosina (FET) e 3,4-diidrossi-6-[18F]-fluoro-l-fenilalanina (F-DOPA), hanno si è rivelato utile nel distinguere la radionecrosi dalla progressione locale nei pazienti con metastasi cerebrali.

Si possono quindi fare diverse osservazioni:

• Eterogeneità delle pratiche riguardanti la sorveglianza remnografica, soprattutto in fase iniziale.
• Eterogeneità nelle pratiche relative al sospetto di radionecrosi

Questo studio ha quindi diversi focus:

1. Valutazione del beneficio della valutazione remnografica precoce (6 settimane): impatto sulla sopravvivenza libera da recidiva e sulla sopravvivenza globale.
2. Valutazione di un approccio diagnostico alla radionecrosi: complementarietà tra DOPA PET e MRI multimodale.
3. I vantaggi del monitoraggio remnografico longitudinale con lo sviluppo di strumenti di segmentazione e follow-up automatizzati