Stereotaktická radioterapie Řízení mozkových metastáz: hodnota longitudinálního multimodálního přístupu (POSTPONE) (POSTPONE)

Léčba mozkových metastáz se v posledních letech rychle vyvíjela. Odhaduje se, že u 20 až 40 % pacientů s rakovinou se v průběhu onemocnění vyvinou mozkové metastázy (BM). Celomozková radioterapie byla dlouhou dobu léčbou první volby mozkových metastáz. Rozsáhlé mezinárodní klinické studie provedené v posledním desetiletí však prokázaly stereotaktickou radioterapii (SRT) jako léčbu volby pro léčbu mozkových metastáz (BM). Nicméně, i když se způsob dodávání záření značně vyvinul, problém monitorování a řízení mozkových metastáz zůstává nevyřešen. Pacienti s BM skutečně tvoří rostoucí populaci v důsledku zvýšené účinnosti systémové léčby, což zvyšuje výskyt BM. Management onemocnění není zaměřen pouze na zmírnění symptomů a zpočátku na zlepšení přežití, ale musí také brát v úvahu kvalitu života pacientů. Pacienti se špatnou prognózou by neměli být přeléčeni, zatímco ti s příznivější prognózou by neměli být podléčeni.

S ohledem na tuto skutečnost byla rychle vyvinuta řada nástrojů pro hodnocení prognózy pacientů s BM. Mezi hlavní patří rekurzivní analýza rozdělení (RPA) a Graded Prognostic Assessment (GPA). Jsou založeny na prognostických faktorech, které zahrnují věk, Karnofského index, primární kontrolu nádoru, přítomnost extracerebrální lokalizace, histologický typ a přítomnost genetických mutací pro každého primárního. A konečně musíme také vzít v úvahu rostoucí zapojení systémové léčby do kontroly onemocnění mozku při překročení hematoencefalické bariéry (BBB).

Několik studií ukázalo, že pacienti se symptomatickými mozkovými recidivami mají horší přežití a generují vyšší náklady pro systém zdravotní péče než asymptomatičtí pacienti, u kterých byly recidivy detekovány rutinním sledováním. Důležitost častého sledování je proto zásadní. Doporučení National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zahrnují MRI každé 2-3 měsíce po dobu prvního roku, poté každých 4-6 měsíců neomezeně dlouho. Doporučení Association des Neuro-Oncologues d'Expression Française (ANOCEF) doporučují MRI mozku alespoň každé 3 měsíce po dobu prvního roku (9), RECORAD doporučuje sledování MRI každé 3 měsíce po dobu prvních 2 let, poté každých 6 měsíců ( 10) a Cancer Care Ontario Organization (CCO) doporučuje 1. kontrolní vyšetření MRI 2 až 3 měsíce po ukončení léčby, následované sledováním MRI každé 2 až 3 měsíce po dobu 1 roku a sledování MRI každé 3 až 4 měsíce pro 2 až 3 roky. Vzhledem k heterogenitě sledovacích modalit a absenci jakéhokoli doporučení pro sledování MRI zobrazení dříve než 3 měsíce po léčbě se Fakultní nemocnice v Brestu rozhodla provést časné remnografické přehodnocení pacientů léčených intracerebrální stereotaktickou radioterapií 6 týdnů po ukončení léčby. léčby a poté každé 3 měsíce po dobu minimálně 2 let.

Po SRT pro mozkové metastázy je střední doba do rozvoje radiací indukované nežádoucí příhody nebo radionekrózy 7 až 11 měsíců. Podobně je riziko lokální recidivy tumoru po SR < 5 % po 18 měsících. Pokud jde o komplikace, zlepšení systémové terapie znamená, že pacienti žijí déle a jsou vystaveni vyššímu riziku recidivy nádoru později než dříve (definováno jako > 18 měsíců po SRT). Radionekróza se proto může objevit až u 50 % pacientů několik měsíců až několik let po ozáření, v závislosti na několika faktorech, včetně vzorců frakcionace dávky a objemu normálního mozku, který je ozařován vysokou dávkou.

Radionekróza může vyvolat symptomy těžko odlišitelné od symptomů lokální progrese, a pokud se neléčí, může vést k významné morbiditě a mortalitě. Správná diferenciální diagnostika mezi radionekrózou a lokální progresí je nesmírně důležitá, protože tyto dvě situace je nutné řešit odlišně. Chirurgie nebo opětovné ozáření se obecně navrhuje jako záchranná terapie u pacientů s lokální progresí, zatímco radionekróza je nejčastěji léčena kortikosteroidy.

Diferenciální diagnostika mezi změnami vyvolanými zářením a recidivou mozkového nádoru je výzvou v léčbě mozkových metastáz. Skupina RANO (Response Assessment in Neuro-Oncology) uznala, že přístup založený na jediné zobrazovací modalitě nestačí ke stanovení správné diagnózy. Doporučuje použití pokročilých zobrazovacích technik, jako je MRI s difuzní sekvencí a perfuzní mapou, spektroskopie a PET.

Několik radiofarmak, včetně indikátorů aminokyselin O-(2-[18F]fluorethyl)-L-tyrosin (FET) a 3,4-dihydroxy-6-[18F]-fluor-1-fenylalanin (F-DOPA), má se ukázal jako užitečný při odlišení radionekrózy od lokální progrese u pacientů s mozkovými metastázami.

Lze tedy učinit několik postřehů:

• Heterogenita postupů týkajících se remnografického dohledu, zejména v rané fázi.
• Heterogenita v praktikách týkajících se podezření na radionekrózu

Tato studie má proto několik zaměření:

1. Hodnocení přínosu časného remnografického hodnocení (6 týdnů): dopad na přežití bez recidivy a celkové přežití.
2. Hodnocení diagnostického přístupu k radionekróze: komplementarita DOPA PET a multimodální MRI.
3. Výhody longitudinálního remnografického sledování s rozvojem segmentačních a automatizovaných sledovacích nástrojů