Leczenie radioterapią stereotaktyczną przerzutów do mózgu: wartość podłużnego podejścia multimodalnego (POSTPONE) (POSTPONE)

W ostatnich latach leczenie przerzutów do mózgu uległo szybkiemu rozwojowi. Szacuje się, że u 20–40% pacjentów chorych na raka w trakcie choroby rozwiną się przerzuty do mózgu. Radioterapia całego mózgu od dawna jest metodą pierwszego rzutu w przypadku przerzutów do mózgu. Jednakże międzynarodowe badania kliniczne na dużą skalę przeprowadzone w ciągu ostatniej dekady wykazały, że radioterapia stereotaktyczna (SRT) jest metodą z wyboru w leczeniu przerzutów do mózgu (BM). Jednakże, mimo że metoda podawania promieniowania znacznie się rozwinęła, problem monitorowania i leczenia przerzutów do mózgu pozostaje nierozwiązany. Rzeczywiście, pacjenci z BM stanowią rosnącą populację ze względu na zwiększoną skuteczność leczenia systemowego, co powoduje częstsze występowanie BM. Leczenie choroby ma na celu nie tylko łagodzenie objawów i początkowo poprawę przeżycia, ale musi uwzględniać także jakość życia chorych. Nie należy nadmiernie leczyć pacjentów ze złym rokowaniem, natomiast pacjentów z lepszym rokowaniem nie należy leczyć niedostatecznie.

Mając to na uwadze, szybko opracowano szereg narzędzi umożliwiających ocenę rokowania pacjentów z BM. Najważniejsze z nich to rekurencyjna analiza partycjonowania (RPA) i stopniowana ocena prognostyczna (GPA). Opierają się na czynnikach prognostycznych, do których zalicza się wiek, wskaźnik Karnofsky'ego, kontrolę guza pierwotnego, obecność lokalizacji pozamózgowej, typ histologiczny i obecność mutacji genetycznych w każdym nowotworze pierwotnym. Wreszcie, musimy także wziąć pod uwagę rosnące znaczenie terapii systemowych w kontrolowaniu chorób mózgu w przypadku przekroczenia bariery krew-mózg (BBB).

W kilku badaniach wykazano, że pacjenci z objawowymi nawrotami choroby w mózgu mają gorszą przeżywalność i generują wyższe koszty dla systemu opieki zdrowotnej w porównaniu z pacjentami bezobjawowymi, u których nawroty wykryto w rutynowym badaniu obrazowym. Dlatego też istotne jest częste wykonywanie badań obrazowych w ramach monitoringu. Zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) obejmują wykonywanie rezonansu magnetycznego co 2–3 miesiące przez pierwszy rok, a następnie co 4–6 miesięcy przez czas nieokreślony. Zalecenia Association des Neuro-Oncologues d'Expression Française (ANOCEF) zalecają wykonywanie MRI mózgu co najmniej co 3 miesiące przez pierwszy rok (9), RECORAD zaleca kontrolę MRI co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, a następnie co 6 miesięcy ( 10), a Organizacja Cancer Care Ontario Organisation (CCO) zaleca pierwsze kontrolne badanie MRI po 2–3 miesiącach od zakończenia leczenia, następnie badanie MRI co 2–3 miesiące przez 1 rok i badanie MRI co 3–4 miesiące przez 2 do 3 lat. Biorąc pod uwagę różnorodność metod kontroli i brak zaleceń dotyczących wykonywania kontrolnych badań MRI wcześniej niż 3 miesiące po leczeniu, Szpital Uniwersytecki w Brześciu podjął decyzję o przeprowadzeniu wczesnej ponownej oceny remnograficznej pacjentów leczonych wewnątrzmózgową radioterapią stereotaktyczną po 6 tygodniach od zakończenia leczenia. leczenia, a następnie co 3 miesiące przez minimum 2 lata.

Po SRT z powodu przerzutów do mózgu średni czas do wystąpienia zdarzenia niepożądanego wywołanego promieniowaniem lub martwicy popromiennej wynosi od 7 do 11 miesięcy. Podobnie ryzyko wznowy miejscowej guza po SR wynosi < 5% po 18 miesiącach. Jeśli chodzi o powikłania, postęp w leczeniu systemowym oznacza, że ​​pacjenci żyją dłużej i są w większym stopniu narażeni na ryzyko nawrotu nowotworu później niż poprzednio (definiowane jako > 18 miesięcy po SRT). Dlatego martwica radioaktywna może wystąpić nawet u 50% pacjentów od kilku miesięcy do kilku lat po napromieniowaniu, w zależności od kilku czynników, w tym schematu frakcjonowania dawki i objętości prawidłowego mózgu poddanego napromienianiu dużymi dawkami.

Radionekroza może powodować objawy trudne do odróżnienia od objawów postępu miejscowego, a nieleczona może prowadzić do znacznej zachorowalności i śmiertelności. Prawidłowa diagnostyka różnicowa pomiędzy radionekrozą a progresją miejscową jest niezwykle ważna, ponieważ w obu przypadkach należy postępować inaczej. U pacjentów z miejscową progresją na ogół proponuje się operację lub ponowne napromienianie jako terapię ratunkową, natomiast martwicę radiologiczną najczęściej leczy się kortykosteroidami.

Diagnostyka różnicowa pomiędzy zmianami wywołanymi promieniowaniem a nawrotem guza mózgu stanowi wyzwanie w leczeniu przerzutów do mózgu. Grupa RANO (Ocena odpowiedzi w neuro-onkologii) uznała, że ​​podejście oparte na pojedynczej metodzie obrazowania jest niewystarczające do postawienia prawidłowej diagnozy. Zaleca stosowanie zaawansowanych technik obrazowania, takich jak MRI z sekwencją dyfuzyjną i mapą perfuzji, spektroskopia i PET.

Kilka radiofarmaceutyków, w tym znaczniki aminokwasów O-(2-[18F]fluoroetylo)-L-tyrozyna (FET) i 3,4-dihydroksy-6-[18F]-fluoro-1-fenyloalanina (F-DOPA), ma okazały się przydatne w różnicowaniu radionekrozy od progresji miejscowej u pacjentów z przerzutami do mózgu.

Można zatem poczynić kilka obserwacji:

• Różnorodność praktyk dotyczących nadzoru remnograficznego, szczególnie na wczesnym etapie.
• Niejednorodność praktyk dotyczących podejrzenia radionekrozy

Dlatego też niniejsze badanie skupia się na kilku obszarach:

1. Ocena korzyści z wczesnej oceny remnograficznej (6 tygodni): wpływ na przeżycie wolne od nawrotów i przeżycie całkowite.
2. Ocena podejścia diagnostycznego do radionekrozy: komplementarność DOPA PET i multimodalnego MRI.
3. Korzyści z podłużnego monitorowania remnograficznego wraz z rozwojem segmentacji i zautomatyzowanych narzędzi kontrolnych