Manejo de radioterapia estereotáxica de metástases cerebrais: o valor de uma abordagem multimodal longitudinal (POSTPONE) (POSTPONE)

O manejo de metástases cerebrais evoluiu rapidamente nos últimos anos. Estima-se que 20% a 40% dos pacientes com câncer desenvolverão metástases cerebrais (BM) durante o curso da doença. A radioterapia cerebral total tem sido o tratamento de primeira linha para metástases cerebrais. No entanto, ensaios clínicos internacionais em grande escala conduzidos na última década estabeleceram a radioterapia estereotáxica (SRT) como o tratamento de escolha para o tratamento de metástases cerebrais (BM). No entanto, embora o método de administração de radiação tenha evoluído consideravelmente, o problema de monitorização e gestão de metástases cerebrais permanece sem solução. Na verdade, os pacientes com BM constituem uma população crescente devido ao aumento da eficácia dos tratamentos sistêmicos, aumentando a ocorrência de BM. O manejo da doença não visa apenas aliviar os sintomas e, inicialmente, melhorar a sobrevida, mas também deve levar em consideração a qualidade de vida dos pacientes. Pacientes com prognóstico ruim não devem ser tratados em excesso, enquanto aqueles com prognóstico mais favorável não devem ser subtratados.

Com isto em mente, uma série de ferramentas foram rapidamente desenvolvidas para avaliar o prognóstico de pacientes com BM. A análise de particionamento recursivo (RPA) e a Avaliação Prognóstica Graduada (GPA) são as principais. Baseiam-se em fatores prognósticos que incluem idade, índice de Karnofsky, controle do tumor primário, presença de localização extracerebral, tipo histológico e presença de mutações genéticas para cada primário. Finalmente, devemos também ter em conta o crescente envolvimento dos tratamentos sistémicos no controlo das doenças cerebrais quando a barreira hematoencefálica (BHE) é ultrapassada.

Vários estudos demonstraram que pacientes com recorrências cerebrais sintomáticas têm menor sobrevida e geram custos mais elevados para o sistema de saúde do que pacientes assintomáticos cujas recorrências foram detectadas por exames de imagem de vigilância de rotina. A importância de imagens de vigilância frequentes é, portanto, essencial. As recomendações da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) incluem ressonância magnética a cada 2-3 meses durante o primeiro ano e depois a cada 4-6 meses indefinidamente. As recomendações da Association des Neuro-Oncologues d'Expression Française (ANOCEF) recomendam ressonância magnética cerebral pelo menos a cada 3 meses durante o primeiro ano (9), RECORAD recomenda vigilância por ressonância magnética a cada 3 meses durante os primeiros 2 anos, depois a cada 6 meses ( 10), e a Cancer Care Ontario Organization (CCO) recomenda uma primeira ressonância magnética de acompanhamento 2 a 3 meses após o final do tratamento, seguida de vigilância por ressonância magnética a cada 2 a 3 meses durante 1 ano, e vigilância por ressonância magnética a cada 3 a 4 meses por 2 a 3 anos. Dada a heterogeneidade das modalidades de acompanhamento e a ausência de qualquer recomendação para exames de ressonância magnética de vigilância antes de 3 meses após o tratamento, o Hospital Universitário de Brest decidiu realizar uma reavaliação remnográfica precoce dos pacientes tratados com radioterapia estereotáxica intracerebral 6 semanas após o término de tratamento e depois a cada 3 meses por um período mínimo de 2 anos.

Após a TRS para metástases cerebrais, o tempo médio para o desenvolvimento de um evento adverso induzido por radiação ou radionecrose é de 7 a 11 meses. Da mesma forma, o risco de recorrência local do tumor após RS é <5% após 18 meses. Em termos de complicações, as melhorias na terapêutica sistémica significam que os doentes vivem mais tempo e correm maior risco de recorrência do tumor mais tarde do que anteriormente (definido como > 18 meses após a SRT). A radionecrose pode, portanto, ocorrer em até 50% dos pacientes vários meses a vários anos após a irradiação, dependendo de vários fatores, incluindo padrões de fracionamento da dose e o volume do cérebro normal que recebe irradiação em altas doses.

A radionecrose pode produzir sintomas difíceis de distinguir daqueles de progressão local e, se não tratada, pode levar a morbidade e mortalidade significativas. O correto diagnóstico diferencial entre radionecrose e progressão local é extremamente importante, pois as duas situações devem ser tratadas de forma diferente. A cirurgia ou a re-irradiação são geralmente propostas como terapia de resgate em pacientes com progressão local, enquanto a radionecrose é mais frequentemente tratada com corticosteróides.

O diagnóstico diferencial entre alterações induzidas por radiação e recorrência de tumor cerebral é um desafio no tratamento de metástases cerebrais. O grupo RANO (Response Assessment in Neuro-Oncology) reconheceu que uma abordagem baseada em uma única modalidade de imagem é insuficiente para estabelecer um diagnóstico correto. Recomenda o uso de técnicas avançadas de imagem, como ressonância magnética com sequência de difusão e mapa de perfusão, espectroscopia e PET.

Vários radiofármacos, incluindo os marcadores de aminoácidos O-(2-[18F]fluoroetil)-L-tirosina (FET) e 3,4-di-hidroxi-6-[18F]-fluoro-l-fenilalanina (F-DOPA), têm mostrou-se útil para distinguir radionecrose de progressão local em pacientes com metástases cerebrais.

Várias observações podem, portanto, ser feitas:

• Heterogeneidade de práticas relativas à vigilância remnográfica, particularmente numa fase inicial.
• Heterogeneidade nas práticas relativas à suspeita de radionecrose

Este estudo tem, portanto, vários focos:

1. Avaliação do benefício da avaliação remnográfica precoce (6 semanas): impacto na sobrevida livre de recorrência e na sobrevida global.
2. Avaliação de uma abordagem diagnóstica da radionecrose: complementaridade do DOPA PET e da ressonância magnética multimodal.
3. Os benefícios do monitoramento remnográfico longitudinal com o desenvolvimento de ferramentas de segmentação e acompanhamento automatizado