Stereotaktisk strålebehandling av hjernemetastaser: verdien av en longitudinell multimodal tilnærming (UTSATT) (POSTPONE)

Behandlingen av hjernemetastaser har utviklet seg raskt de siste årene. Det er anslått at 20 % til 40 % av kreftpasientene vil utvikle hjernemetastaser (BM) i løpet av sykdomsforløpet. Helhjernestrålebehandling har lenge vært førstelinjebehandlingen for hjernemetastaser. Imidlertid har store internasjonale kliniske studier utført i løpet av det siste tiåret etablert stereotaktisk strålebehandling (SRT) som den foretrukne behandlingen for behandling av hjernemetastaser (BM). Men selv om metoden for strålingslevering har utviklet seg betraktelig, forblir problemet med overvåking og håndtering av hjernemetastaser uløst. Faktisk utgjør BM-pasienter en voksende befolkning på grunn av den økte effekten av systemiske behandlinger, noe som gjør forekomsten av BM høyere. Behandlingen av sykdommen er ikke bare rettet mot å lindre symptomer og i første omgang forbedre overlevelsen, men må også ta hensyn til pasientenes livskvalitet. Pasienter med dårlig prognose bør ikke overbehandles, mens de med gunstigere prognose ikke bør underbehandles.

Med dette i tankene ble det raskt utviklet en rekke verktøy for å gradere prognosen til pasienter med BM. Rekursiv partisjonsanalyse (RPA) og Graded Prognostic Assessment (GPA) er de viktigste. De er basert på prognostiske faktorer som inkluderer alder, Karnofsky-indeks, primær tumorkontroll, tilstedeværelse av ekstracerebral lokalisering, histologisk type og tilstedeværelse av genetiske mutasjoner for hver primær. Til slutt må vi også ta hensyn til den økende involveringen av systemiske behandlinger i kontroll av hjernesykdom når blod-hjerne-barrieren (BBB) ​​krysses.

Flere studier har vist at pasienter med symptomatiske cerebrale residiv har dårligere overlevelse og genererer høyere kostnader for helsevesenet enn asymptomatiske pasienter hvis residiv er oppdaget ved rutinemessig overvåkingsavbildning. Betydningen av hyppige overvåkingsbilder er derfor avgjørende. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) anbefalinger inkluderer MR hver 2.-3. måned det første året, deretter hver 4.-6. måned på ubestemt tid. Anbefalingene fra Association des Neuro-Oncologues d'Expression Française (ANOCEF) anbefaler hjerne-MR minst hver 3. måned det første året (9), RECORAD anbefaler MR-overvåking hver 3. måned de første 2 årene, deretter hver 6. måned ( 10), og Cancer Care Ontario Organization (CCO) anbefaler en 1. oppfølgings-MR 2 til 3 måneder etter avsluttet behandling, etterfulgt av MR-overvåking hver 2. til 3. måned i 1 år, og MR-overvåking hver 3. til 4. måned for 2 til 3 år. Gitt heterogeniteten til oppfølgingsmodaliteter, og fraværet av noen anbefaling for overvåking av MR-avbildning tidligere enn 3 måneder etter behandling, bestemte Brest universitetssykehus å gjennomføre en tidlig remnografisk revurdering av pasienter behandlet med intracerebral stereotaktisk strålebehandling 6 uker etter avsluttet behandling, og deretter hver 3. måned i minimum 2 år.

Etter SRT for hjernemetastaser er mediantiden til utvikling av en strålingsindusert bivirkning eller radionekrose 7 til 11 måneder. Tilsvarende er risikoen for lokal tumorresidiv etter SR < 5 % etter 18 måneder. Når det gjelder komplikasjoner, betyr forbedringer i systemisk terapi at pasientene lever lenger og har større risiko for tilbakefall av tumor senere enn tidligere (definert som > 18 måneder etter SRT). Radionekrose kan derfor forekomme hos opptil 50 % av pasientene flere måneder til flere år etter bestråling, avhengig av flere faktorer, inkludert dosefraksjoneringsmønstre og volumet av normal hjerne som får høydosebestråling.

Radionekrose kan gi symptomer som er vanskelige å skille fra de med lokal progresjon, og kan, hvis den ikke behandles, føre til betydelig sykelighet og dødelighet. Riktig differensialdiagnose mellom radionekrose og lokal progresjon er ekstremt viktig, da de to situasjonene må håndteres forskjellig. Kirurgi eller ny bestråling er generelt foreslått som bergingsterapi hos pasienter med lokal progresjon, mens radionekrose oftest behandles med kortikosteroider.

Differensialdiagnose mellom strålingsinduserte endringer og tilbakefall av hjernesvulst er en utfordring i behandlingen av hjernemetastaser. RANO-gruppen (Response Assessment in Neuro-Oncology) har erkjent at en tilnærming basert på en enkelt bildebehandlingsmodalitet ikke er tilstrekkelig for å etablere en korrekt diagnose. Den anbefaler bruk av avanserte bildeteknikker, som MR med diffusjonssekvens og perfusjonskart, spektroskopi og PET.

Flere radiofarmasøytiske midler, inkludert aminosyresporerne O-(2-[18F]fluoretyl)-L-tyrosin (FET) og 3,4-dihydroksy-6-[18F]-fluor-l-fenylalanin (F-DOPA), har viste seg nyttig for å skille radionekrose fra lokal progresjon hos pasienter med hjernemetastaser.

Det kan derfor gjøres flere observasjoner:

• Heterogenitet i praksis vedrørende remnografisk overvåking, spesielt på et tidlig stadium.
• Heterogenitet i praksis ved mistanke om radionekrose

Denne studien har derfor flere fokus:

1. Evaluering av fordelen med tidlig remnografisk vurdering (6 uker): innvirkning på residivfri overlevelse og total overlevelse.
2. Evaluering av en diagnostisk tilnærming til radionekrose: komplementaritet av DOPA PET og multimodal MR.
3. Fordelene med longitudinell remnografisk overvåking med utvikling av segmentering og automatiserte oppfølgingsverktøy