脳転移の定位放射線治療管理: 縦断的多峰性アプローチ (POSTPONE) の価値 (POSTPONE)

脳転移の管理は近年急速に進化しています。 がん患者の 20% ～ 40% が病気の経過中に脳転移 (BM) を発症すると推定されています。 全脳放射線療法は長い間、脳転移に対する第一選択の治療法でした。 しかし、過去 10 年間に実施された大規模な国際臨床試験により、定位放射線治療 (SRT) が脳転移 (BM) の管理に最適な治療法として確立されました。 しかし、放射線照射の方法が大幅に進化したにもかかわらず、脳転移の監視と管理の問題は未解決のままです。 実際、全身治療の効果が高まっているため、BM患者の人口は増加しており、BMの発生率が高くなっています。 病気の管理は、症状を軽減し、最初は生存率を改善することだけを目的とするのではなく、患者の生活の質も考慮する必要があります。 予後が悪い患者は過剰治療すべきではありませんが、予後が良好な患者は過小治療すべきではありません。

これを念頭に置いて、BM 患者の予後をランク付けするための多くのツールが急速に開発されました。 再帰的分割分析 (RPA) と段階的予後評価 (GPA) が主なものです。 これらは、年齢、カルノフスキー指数、原発腫瘍制御、脳外局在の存在、組織型、および各原発の遺伝子変異の存在などの予後因子に基づいています。 最後に、血液脳関門（BBB）を通過した場合の脳疾患の制御における全身治療の関与が増大していることも考慮する必要があります。

いくつかの研究では、症候性脳再発患者は、定期的な監視画像検査で再発が検出された無症候性患者に比べて生存率が低く、医療システムのコストが高くなることが示されています。 したがって、頻繁に監視画像を撮影することが不可欠です。 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) の推奨事項には、最初の 1 年間は 2 ～ 3 か月ごと、その後は無期限に 4 ～ 6 か月ごとに MRI を実施することが含まれています。 フランセーズ神経腫瘍協会 (ANOCEF) の推奨では、最初の 1 年間は少なくとも 3 か月ごとに脳 MRI を実施することを推奨しています (9)。RECORAD は、最初の 2 年間は 3 か月ごと、その後は 6 か月ごとに MRI 監視を推奨しています ( 10)、オンタリオがんケア機関 (CCO) は、治療終了後 2 ～ 3 か月後に最初のフォローアップ MRI を実施し、その後 1 年間は 2 ～ 3 か月ごとに MRI サーベイランスを、1 年間は 3 ～ 4 か月ごとに MRI サーベイランスを行うことを推奨しています。 2年から3年。 追跡調査の方法が不均一であること、および治療後 3 か月未満での監視 MRI 画像検査が推奨されていないことを考慮して、ブレスト大学病院は、脳内定位放射線治療を受けた患者のレムノグラフィック再評価を、脳内定位放射線治療終了から 6 週間後に早期に実施することを決定しました。治療を開始し、その後は少なくとも 2 年間 3 か月ごとに治療を受けます。

脳転移に対する SRT 後、放射線誘発性の有害事象または放射線壊死が発現するまでの期間の中央値は 7 ～ 11 か月です。 同様に、SR 後の局所腫瘍再発のリスクは 18 か月後に 5% 未満です。 合併症の観点から見ると、全身療法の改善は患者の寿命が長くなり、以前よりも遅く（SRT後18か月以上と定義）腫瘍再発のリスクが高くなるということを意味します。 したがって、放射線壊死は、線量分割パターンや高線量照射を受ける正常な脳の体積などのいくつかの要因に応じて、照射後数か月から数年で最大 50% の患者に発生する可能性があります。

放射線壊死は局所的な進行による症状と区別するのが難しい症状を引き起こす可能性があり、治療せずに放置すると重大な罹患率や死亡率につながる可能性があります。 放射線壊死と局所進行の正確な鑑別診断は、この 2 つの状況を異なる方法で管理する必要があるため、非常に重要です。 局所的に進行した患者の救済療法としては、一般に手術または再照射が提案されていますが、放射線壊死はコルチコステロイドで治療されることがほとんどです。

放射線誘発性の変化と脳腫瘍の再発との鑑別診断は、脳転移の治療における課題である。 RANO (神経腫瘍学における反応評価) グループは、単一の画像診断モダリティに基づくアプローチでは正しい診断を確立するには不十分であることを認識しました。 拡散シーケンスと灌流マップを備えた MRI、分光法、PET などの高度な画像技術の使用を推奨しています。

アミノ酸トレーサーである O-(2-[18F]フルオロエチル)-L-チロシン (FET) や 3,4-ジヒドロキシ-6-[18F]-フルオロ-1-フェニルアラニン (F-DOPA) を含むいくつかの放射性医薬品は、脳転移患者における放射線壊死と局所的な進行を区別するのに有用であることが証明された。

したがって、次のようないくつかの観察が可能です。

• 特に初期段階でのレムノグラフィック監視に関する実践の不均一性。
• 放射線壊死の疑いに関する実務の不均一性

したがって、この研究にはいくつかの焦点があります。

1. 早期レムノグラフィー評価 (6 週間) の利点の評価: 無再発生存期間および全生存期間への影響。
2. 放射線壊死に対する診断アプローチの評価: DOPA PET とマルチモーダル MRI の相補性。
3. セグメンテーションおよび自動フォローアップ ツールの開発による長期的なレムノグラフィー モニタリングの利点