Stereotaktisk strålebehandlingshåndtering af hjernemetastaser: værdien af ​​en longitudinel multimodal tilgang (UDSÆTTELSE) (POSTPONE)

Håndteringen af ​​hjernemetastaser har udviklet sig hurtigt i de senere år. Det anslås, at 20% til 40% af kræftpatienter vil udvikle hjernemetastaser (BM) i løbet af deres sygdom. Helhjernestrålebehandling har længe været førstelinjebehandlingen af ​​hjernemetastaser. Imidlertid har store internationale kliniske forsøg udført i løbet af det sidste årti etableret stereotaktisk strålebehandling (SRT) som den foretrukne behandling til behandling af hjernemetastaser (BM). Men selvom metoden til strålingslevering har udviklet sig betydeligt, er problemet med overvågning og styring af hjernemetastaser stadig uløst. Faktisk udgør BM-patienter en voksende befolkning på grund af den øgede effektivitet af systemiske behandlinger, hvilket gør forekomsten af ​​BM højere. Behandlingen af ​​sygdommen har ikke kun til formål at lindre symptomer og i første omgang at forbedre overlevelsen, men skal også tage hensyn til patienternes livskvalitet. Patienter med en dårlig prognose bør ikke overbehandles, mens patienter med en mere gunstig prognose ikke bør underbehandles.

Med dette i tankerne blev der hurtigt udviklet en række værktøjer til at vurdere prognosen for patienter med BM. Rekursiv partitionsanalyse (RPA) og Graded Prognostic Assessment (GPA) er de vigtigste. De er baseret på prognostiske faktorer, der inkluderer alder, Karnofsky-indeks, primær tumorkontrol, tilstedeværelse af ekstracerebral lokalisering, histologisk type og tilstedeværelse af genetiske mutationer for hver primær. Endelig skal vi også tage højde for den voksende involvering af systemiske behandlinger i kontrollen af ​​hjernesygdomme, når blod-hjerne-barrieren (BBB) ​​krydses.

Flere undersøgelser har vist, at patienter med symptomatiske cerebrale recidiv har dårligere overlevelse og genererer højere omkostninger for sundhedsvæsenet end asymptomatiske patienter, hvis recidiv er blevet opdaget ved rutinemæssig overvågningsbilleddannelse. Vigtigheden af ​​hyppig overvågningsbilleddannelse er derfor afgørende. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) anbefalinger inkluderer MRI hver 2-3 måned i det første år, derefter hver 4-6 måned på ubestemt tid. Anbefalingerne fra Association des Neuro-Oncologues d'Expression Française (ANOCEF) anbefaler hjerne-MR mindst hver 3. måned i det første år (9), RECORAD anbefaler MR-overvågning hver 3. måned i de første 2 år, derefter hver 6. måned ( 10), og Cancer Care Ontario Organisation (CCO) anbefaler en 1. opfølgnings-MRI 2 til 3 måneder efter afslutningen af ​​behandlingen, efterfulgt af MR-overvågning hver 2. til 3. måned i 1 år, og MR-overvågning hver 3. til 4. måned for 2 til 3 år. I betragtning af de uensartede opfølgningsmodaliteter og fraværet af nogen anbefaling om overvågnings-MR-billeddannelse tidligere end 3 måneder efter behandlingen, besluttede Brest Universitetshospital at udføre en tidlig remnografisk revurdering af patienter behandlet med intracerebral stereotaktisk strålebehandling 6 uger efter afslutningen af behandlingen, og derefter hver 3. måned i minimum 2 år.

Efter SRT for hjernemetastaser er mediantiden til udvikling af en strålingsinduceret bivirkning eller radionekrose 7 til 11 måneder. Tilsvarende er risikoen for lokalt tumortilbagefald efter SR < 5 % efter 18 måneder. Med hensyn til komplikationer betyder forbedringer i systemisk terapi, at patienterne lever længere og har større risiko for tumorrecidiv senere end tidligere (defineret som > 18 måneder efter SRT). Radionekrose kan derfor forekomme hos op til 50 % af patienterne flere måneder til flere år efter bestråling, afhængigt af flere faktorer, herunder dosisfraktioneringsmønstre og volumen af ​​normal hjerne, der modtager højdosisbestråling.

Radionekrose kan give symptomer, der er svære at skelne fra dem med lokal progression, og kan, hvis den ikke behandles, føre til betydelig morbiditet og dødelighed. Korrekt differentialdiagnose mellem radionekrose og lokal progression er yderst vigtig, da de to situationer skal håndteres forskelligt. Kirurgi eller genbestråling foreslås generelt som redningsterapi hos patienter med lokal progression, hvorimod radionekrose oftest behandles med kortikosteroider.

Differentialdiagnose mellem strålingsinducerede forandringer og tilbagefald af hjernetumor er en udfordring i behandlingen af ​​hjernemetastaser. RANO-gruppen (Response Assessment in Neuro-Oncology) har erkendt, at en tilgang baseret på en enkelt billeddannelsesmodalitet er utilstrækkelig til at etablere en korrekt diagnose. Det anbefaler brugen af ​​avancerede billeddannelsesteknikker, såsom MR med diffusionssekvens og perfusionskort, spektroskopi og PET.

Adskillige radiofarmaceutiske præparater, herunder aminosyresporerne O-(2-[18F]fluorethyl)-L-tyrosin (FET) og 3,4-dihydroxy-6-[18F]-fluor-l-phenylalanin (F-DOPA), har viste sig nyttig til at skelne radionekrose fra lokal progression hos patienter med hjernemetastaser.

Der kan derfor gøres flere observationer:

• Heterogenitet af praksis vedrørende remnografisk overvågning, især på et tidligt stadium.
• Heterogenitet i praksis vedrørende mistanke om radionekrose

Denne undersøgelse har derfor flere fokus:

1. Evaluering af fordelen ved tidlig remnografisk vurdering (6 uger): indvirkning på gentagelsesfri overlevelse og samlet overlevelse.
2. Evaluering af en diagnostisk tilgang til radionekrose: komplementaritet af DOPA PET og multimodal MR.
3. Fordelene ved longitudinel remnografisk overvågning med udvikling af segmentering og automatiserede opfølgningsværktøjer