대조조영초음파를 이용한 T1N0M0 갑상선 유두암의 수술 전 림프절 전이 예측

유두상 갑상선암(PTC)은 갑상선 악성 종양 중 가장 흔한 아형으로, 전 세계적으로 모든 갑상선암의 약 80%~90%를 차지합니다. 고해상도 초음파가 일상적인 건강검진에 널리 적용됨에 따라, 점점 더 많은 조기 PTC 사례, 특히 T1N0M0(종양 크기 ≤2cm, 임상적 림프절 전이 증거 없음, 원격 전이 없음)로 분류되는 사례들이 발견되고 있습니다. T1N0M0 PTC의 예후가 비교적 양호함에도 불구하고, 중심 림프절 전이(CLNM)의 존재와 부담은 환자의 개별화된 치료 전략과 장기 추적 계획을 직접적으로 안내하는 중요한 요소로 남아 있습니다.

마찬가지로, CLNM의 부담은 T1N0M0 PTC 환자의 개별화된 치료 관리에 중추적인 영향을 미칩니다. 이는 서로 다른 전이 부담이 현저히 다른 치료 접근법에 해당하기 때문입니다. 구체적으로, 어떤 부담의 림프절 전이도 열 절제술(저위험 PTC에 점점 더 많이 사용되는 최소 침습적 치료 옵션)의 절대적 금기증으로 작용합니다. 저부담 CLNM(정의: ≤3개의 양성 중심 림프절, 피막 외 침윤 없음) 환자는 일반적으로 종양 통제와 갑상선 기능 보존을 균형 있게 하는 갑상선 엽 절제술과 중심 림프절 박리술의 병합이 적합합니다. 반면, 고부담 CLNM(정의: >3개의 양성 중심 림프절 또는 피막 외 침윤 존재)의 경우, 재발 위험을 줄이기 위해 필요 시 방사성 요오드 치료를 동반한 갑상선 전 절제술과 포괄적인 중심 림프절 박리술을 권장합니다. 그러나 기존의 수술 전 영상 검사, 즉 기존 초음파, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI)은 CLNM 진단과 그 부담 평가에 있어 본질적인 한계가 있습니다. 기존 초음파는 주로 형태학적 특징(예: 림프절 크기, 모양, 피질 두께)에 의존하는데, 이는 충분한 특이성을 결여하고 있습니다. 반면 CT와 MRI는 방사선 노출(CT의 경우) 또는 높은 비용(MRI의 경우)과 연관되어 있으며, 중심 구획의 작거나 미세 전이 림프절을 탐지하는 데 있어 여전히 낮은 민감도와 특이도를 보여, 빈번한 오진 또는 저진단을 초래합니다.

이러한 한계는 임상적 딜레마를 야기합니다: CLNM 부담에 대한 부정확한 수술 전 평가는 과도한 치료(예: 전이 없거나 저부담 전이 환자에게 불필요한 갑상선 전 절제술 시행으로 평생 갑상선 호르몬 대체 요법 필요) 또는 치료 부족(예: 고부담 전이 환자에게 엽 절제술 시행으로 국소 재발 위험과 재수술 필요성 증가)을 초래할 수 있습니다. 따라서, T1N0M0 PTC 환자에서 CLNM 부담을 수술 전에 평가하기 위한 비침습적이고 정확하며 비용 효율적인 영상 방법에 대한 임상적 필요성이 시급합니다.

동적 조영 증강 초음파(CEUS)는 갑상선 및 림프절 진단 분야에서 유망한 영상 기술로 부상하고 있습니다. 미세기포 조영제를 정맥 주입함으로써, CEUS는 대상 조직의 미세혈관 관류를 실시간으로 동적으로 시각화하여, 병변의 병리학적 미세환경을 반영하는 정성적(예: 조영 증강 패턴, 균질성, 관류 결손 존재 여부) 및 정량적(예: 최고점 도달 시간, 최고 강도, 유입 기울기, 유출 속도) 매개변수를 제공합니다. 기존 영상 양식과 비교하여, CEUS는 비방사선 노출, 실시간 영상, 높은 공간 및 시간 해상도, 미세순환 평가 능력 등 여러 장점을 제공하며, 이는 전이 림프절을 더 정확하게 식별하고 그 부담을 평가할 수 있게 할 수 있습니다.

앞서 언급한 임상적 격차를 해결하기 위해, 본 다기관 후향적 횡단면 연구는 T1N0M0 PTC 환자에서 CLNM 부담을 수술 전 예측하는 데 CEUS의 가치를 탐구하도록 설계되었습니다. 본 연구는 2018년 6월부터 2025년 6월까지 3개의 3차 병원(주관 기관과 두 협력 기관)에 입원하여 수술 후 병리학적으로 확인된 T1N0M0 PTC를 가진 600명의 연속 환자를 등록했습니다. 모든 환자는 엄격한 포함 기준을 충족했습니다: (1) 수술 후 조직병리학적으로 확인된 PTC; (2) 임상 검사 및 기존 영상을 바탕으로 한 수술 전 종양 병기가 T1N0M0와 일치; (3) 갑상선 수술, 방사성 요오드 치료 또는 기타 악성 종양의 병력 없음; (4) 갑상선 및 중심 구획 림프절의 완전한 수술 전 CEUS 데이터 확보 가능; (5) 조영제 주사에 대한 금기증 없음. 불완전한 임상, 영상 또는 병리학적 데이터를 가진 환자는 연구에서 제외되었습니다.

갑상선 및 림프절 영상 분야에서 10년 이상의 경력을 가진 두 명의 고급 초음파 의사가, 수술 후 병리 결과(CLNM의 존재 및 부담 포함)에 대해 완전히 눈가림된 상태로, 저장된 CEUS 영상을 독립적으로 분석했습니다. 그들은 포괄적인 정성적 및 정량적 CEUS 특징을 추출했습니다. 정성적 특징은 다음을 포함했습니다: (1) 갑상선 병변의 조영 증강 패턴(주변 정상 갑상선 조직에 비해 균질 vs. 불균질, 고조영 vs. 저조영 vs. 등조영, 주변 림 조영 증강 존재 여부); (2) 의심스러운 림프절의 조영 증강 특성(균질 vs. 불균질 조영 증강, 관류 결손 존재 여부, 피질 조영 증강, 수질 문맥 소실); (3) 조영 증강의 시간 순서(병변/림프절이 정상 조직보다 조기 또는 지연 조영되는지 여부). 정량적 특징은 전용 오프라인 분석 소프트웨어를 사용하여 측정되었으며, 갑상선 병변과 의심스러운 림프절 모두에 대해 최고점 도달 시간(TTP), 최고 강도(PI), 유입 기울기(WIS), 유출 속도(WOR), 시간-강도 곡선 아래 면적(AUC-TIC)을 포함했습니다.

수술 후 병리 결과를 금표준(CLNM 진단 및 부담 평가의 금표준)으로 삼아, 환자를 세 그룹으로 나누었습니다: (1) 비전이군: 병리학적으로 확인된 양성 중심 림프절 없음; (2) 저부담 전이군: 피막 외 침윤 없이 ≤3개의 양성 중심 림프절; (3) 고부담 전이군: >3개의 양성 중심 림프절 또는 피막 외 침윤 존재(피막 외 침윤은 전이 림프절 조직이 림프절 피막을 넘어 인접 연조직으로 침윤하는 것으로 정의됨). 병리학적 검사는 CEUS 결과에 대해 눈가림된 두 명의 고급 병리학자가 수행했으며, 모든 불일치는 합의 토론을 통해 해결되었습니다.

통계 분석은 SPSS 26.0 및 R 4.2.0 소프트웨어를 사용하여 수행되었습니다. 먼저, 정성적 및 정량적 CEUS 특징에 대한 관찰자 간 일치도를 카파 계수(정성적 특징의 경우) 및 급내 상관 계수(ICC)(정량적 특징의 경우)를 사용하여 평가했으며, 카파/ICC >0.75는 우수한 일치도를 나타냅니다. 우수한 관찰자 간 일치도를 보인 특징만 후속 분석에 포함되었습니다. 그런 다음, 단변량 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 CLNM 부담의 잠재적 예측인자(즉, 비전이 vs. 전이, 저부담 vs. 고부담 전이 비교)를 선별했습니다. 단변량 분석에서 P 값 <0.1인 변수들은 다변량 로지스틱 회귀 분석에 포함되어 CLNM 부담의 독립적 예측인자를 식별했습니다. 독립적 예측인자들을 바탕으로 결합 예측 모델을 구축했으며, 각 예측인자의 회귀 계수를 사용하여 가중치를 부여하여 CLNM 부담에 대한 위험 점수를 생성했습니다.

결합 모델의 진단 효능을 평가하기 위해, 수신자 조작 특성(ROC) 곡선을 그렸으며, 곡선 아래 면적(AUC)을 주요 결과 측정치로 계산했습니다. 위험 점수의 최적 절단값은 Youden 지수(민감도 + 특이도 - 1)를 사용하여 결정되었습니다. 2차 결과 측정치는 민감도, 특이도, 양성 예측도(PPV), 음성 예측도(NPV) 및 정확도를 포함하며, 이는 최적 절단값을 기준으로 계산되었습니다. 또한, 결정 곡선 분석(DCA)을 수행하여, 다양한 임계 확률에 걸쳐 '모두 치료' 또는 '아무도 치료하지 않음' 전략과 비교하여 모델을 사용하여 임상적 의사 결정을 안내함으로써 얻는 순편익을 정량화함으로써 모델의 임상적 실용성을 평가했습니다.

본 연구는 몇 가지 주요 목표를 달성할 것으로 기대됩니다: 첫째, T1N0M0 PTC에서 CLNM 부담을 예측하는 데 가장 가치 있는 정성적 및 정량적 CEUS 특징을 식별합니다; 둘째, 이러한 CEUS 특징을 바탕으로 비전이, 저부담 전이, 고부담 전이를 수술 전에 정확하게 구별할 수 있는 신뢰할 수 있는 결합 예측 모델을 구축합니다; 셋째, ROC 및 DCA 분석을 통해 모델의 진단 효능과 임상 적용 가능성을 검증합니다. 궁극적으로, 이 프로젝트는 T1N0M0 PTC 환자에서 CLNM 부담을 수술 전 평가하기 위한 비침습적이고 정확하며 실용적인 도구를 제공함으로써, 임상의들이 보다 정밀하고 개별화된 치료 계획을 수립하도록 안내하고, 과도한 치료 또는 치료 부족의 위험을 줄이며, 환자 예후를 개선하고, 의료 자원의 사용을 최적화하는 것을 목표로 합니다.