Previsão Pré-operatória de Metástase Linfonodal no Carcinoma Papilar da Tiróide T1N0M0 através de Ecografia com Contraste

O carcinoma papilar da tiróide (CPT) é o subtipo mais prevalente de malignidade da tiróide, representando aproximadamente 80%-90% de todos os cancros da tiróide a nível global. Com a aplicação generalizada da ecografia de alta resolução em exames físicos de rotina, um número crescente de casos de CPT em estadio inicial, particularmente aqueles classificados como T1N0M0 (tamanho do tumor ≤2 cm, sem evidência clínica de metastização ganglionar e sem metástases à distância), estão a ser detetados. Apesar do prognóstico relativamente favorável do CPT T1N0M0, a presença e carga de metastização ganglionar central (MGCC) permanecem fatores críticos que orientam diretamente as estratégias de tratamento individualizado e os planos de seguimento a longo prazo para os doentes.

Da mesma forma, a carga de MGCC exerce um impacto fulcral na gestão individualizada dos doentes com CPT T1N0M0, uma vez que diferentes cargas metastáticas correspondem a abordagens terapêuticas significativamente distintas. Especificamente, a metastização ganglionar de qualquer carga constitui uma contraindicação absoluta para a ablação térmica, uma opção de tratamento minimamente invasiva cada vez mais utilizada para o CPT de baixo risco; os doentes com MGCC de baixa carga (definida como ≤3 gânglios linfáticos centrais positivos sem extensão extracapsular) são tipicamente adequados para lobectomia da tiróide combinada com dissecção ganglionar central, que equilibra o controlo do tumor e a preservação da função tiroideia; em contraste, a MGCC de alta carga (definida como >3 gânglios linfáticos centrais positivos ou presença de extensão extracapsular) recomenda uma tiroidectomia total com dissecção ganglionar central abrangente, seguida de terapia com iodo radioativo quando necessário para reduzir o risco de recidiva. No entanto, os exames de imagem pré-operatórios convencionais, incluindo ecografia convencional, tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética (RM), apresentam limitações inerentes no diagnóstico da MGCC e na avaliação da sua carga. A ecografia convencional baseia-se principalmente em características morfológicas (por exemplo, tamanho, forma, espessura cortical dos gânglios linfáticos) que carecem de especificidade suficiente, enquanto a TC e a RM estão associadas a exposição à radiação (para a TC) ou a custos elevados (para a RM) e ainda demonstram baixa sensibilidade e especificidade na deteção de gânglios linfáticos pequenos ou com micrometástases no compartimento central, levando a frequentes diagnósticos erróneos ou subdiagnósticos.

Esta limitação coloca um dilema clínico: uma avaliação pré-operatória imprecisa da carga de MGCC pode resultar em sobretratamento (por exemplo, tiroidectomia total desnecessária em doentes sem metastização ou com metastização de baixa carga, levando a terapia de substituição hormonal tiroideia vitalícia) ou subtratamento (por exemplo, lobectomia em doentes com metastização de alta carga, aumentando o risco de recidiva local e a necessidade de reintervenção). Portanto, existe uma necessidade clínica urgente de um método de imagem não invasivo, preciso e custo-eficaz para avaliar pré-operatoriamente a carga de MGCC em doentes com CPT T1N0M0.

A ecografia dinâmica com contraste (CEUS) surgiu como uma técnica de imagem promissora no campo do diagnóstico da tiróide e dos gânglios linfáticos. Através da injeção intravenosa de um agente de contraste de microbolhas, a CEUS pode visualizar dinamicamente a perfusão microvascular dos tecidos-alvo em tempo real, fornecendo parâmetros qualitativos (por exemplo, padrão de realce, homogeneidade, presença de defeitos de perfusão) e quantitativos (por exemplo, tempo até ao pico, intensidade de pico, taxa de entrada, taxa de saída) que refletem o microambiente patológico das lesões. Comparativamente com as modalidades de imagem convencionais, a CEUS oferece várias vantagens, incluindo ausência de exposição à radiação, imagem em tempo real, alta resolução espacial e temporal e a capacidade de avaliar a microcirculação, o que pode permitir uma identificação mais precisa dos gânglios linfáticos metastáticos e a avaliação da sua carga.

Para colmatar a lacuna clínica acima mencionada, este estudo retrospetivo transversal multicêntrico foi concebido para explorar o valor da CEUS na previsão pré-operatória da carga de MGCC em doentes com CPT T1N0M0. O estudo recrutou 600 doentes consecutivos com CPT T1N0M0 que foram admitidos em três hospitais terciários (o centro principal e dois centros colaboradores) de junho de 2018 a junho de 2025 e confirmados por patologia pós-operatória. Todos os doentes cumpriam critérios de inclusão rigorosos: (1) CPT confirmado histopatologicamente após cirurgia; (2) estadiamento pré-operatório do tumor consistente com T1N0M0 com base no exame clínico e imagiologia convencional; (3) ausência de antecedentes de cirurgia da tiróide, terapia com iodo radioativo ou outros tumores malignos; (4) disponibilidade de dados completos de CEUS pré-operatórios da tiróide e dos gânglios linfáticos do compartimento central; e (5) ausência de contraindicações para a injeção do agente de contraste. Os doentes com dados clínicos, imagiológicos ou patológicos incompletos foram excluídos do estudo.

Dois médicos ecografistas seniores com mais de 10 anos de experiência em imagiologia da tiróide e gânglios linfáticos, que estavam completamente cegos para os resultados patológicos pós-operatórios (incluindo a presença e carga de MGCC), analisaram independentemente as imagens de CEUS armazenadas. Eles extraíram um conjunto abrangente de características qualitativas e quantitativas da CEUS. As características qualitativas incluíam: (1) padrão de realce da lesão tiroideia (homogéneo vs. heterogéneo, hiperrealce vs. hiporrealce vs. isorrealce em comparação com o tecido tiroideu normal circundante, presença de realce periférico em anel); (2) características de realce dos gânglios linfáticos suspeitos (realce homogéneo vs. heterogéneo, presença de defeitos de perfusão, realce cortical, desaparecimento do hilo medular); e (3) sequência temporal do realce (se a lesão/gânglio linfático realça mais cedo ou mais tarde do que o tecido normal). As características quantitativas foram medidas utilizando software de análise offline dedicado, incluindo tempo até ao pico (TTP), intensidade de pico (IP), inclinação de entrada (WIS), taxa de saída (WOR) e área sob a curva tempo-intensidade (AUC-TIC) tanto para a lesão tiroideia como para os gânglios linfáticos suspeitos.

Tomando os resultados patológicos pós-operatórios como padrão de referência (o padrão de ouro para o diagnóstico de MGCC e avaliação da carga), os doentes foram divididos em três grupos: (1) grupo sem metastização: sem gânglios linfáticos centrais positivos confirmados por patologia; (2) grupo de metastização de baixa carga: ≤3 gânglios linfáticos centrais positivos sem extensão extracapsular; (3) grupo de metastização de alta carga: >3 gânglios linfáticos centrais positivos ou presença de extensão extracapsular (a extensão extracapsular foi definida como a infiltração do tecido ganglionar metastático para além da cápsula do gânglio linfático para os tecidos moles adjacentes). O exame patológico foi realizado por dois patologistas seniores que estavam cegos para os resultados da CEUS, e quaisquer discrepâncias foram resolvidas através de discussão para consenso.

A análise estatística foi realizada utilizando os softwares SPSS 26.0 e R 4.2.0. Em primeiro lugar, a concordância interobservador para as características qualitativas e quantitativas da CEUS foi avaliada utilizando o coeficiente kappa (para características qualitativas) e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) (para características quantitativas), com kappa/CCI >0,75 indicando concordância excelente. As características com concordância interobservador excelente foram incluídas nas análises subsequentes. De seguida, a análise de regressão logística univariada foi utilizada para rastrear potenciais preditores da carga de MGCC (ou seja, comparando não-metastização vs. metastização, e metastização de baixa carga vs. alta carga). Variáveis com um valor de P <0,1 na análise univariada foram incluídas na análise de regressão logística multivariada para identificar preditores independentes da carga de MGCC. Com base nos preditores independentes, foi construído um modelo preditivo combinado, e o coeficiente de regressão de cada preditor foi utilizado para atribuir um peso para gerar uma pontuação de risco para a carga de MGCC.

Para avaliar a eficácia diagnóstica do modelo combinado, foram desenhadas curvas ROC (receiver operating characteristic) e a área sob a curva (AUC) foi calculada como medida de resultado primária. O valor de corte ótimo da pontuação de risco foi determinado utilizando o índice de Youden (sensibilidade + especificidade - 1). As medidas de resultado secundárias incluíram sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e precisão, que foram calculadas com base no valor de corte ótimo. Adicionalmente, foi realizada uma análise de curva de decisão (DCA) para avaliar a praticabilidade clínica do modelo, quantificando o benefício líquido de utilizar o modelo para orientar a tomada de decisão clínica em comparação com as estratégias "tratar todos" ou "não tratar ninguém" em diferentes probabilidades de limiar.

Este estudo espera alcançar vários objetivos-chave: primeiro, identificar as características qualitativas e quantitativas da CEUS mais valiosas para prever a carga de MGCC no CPT T1N0M0; segundo, construir um modelo preditivo combinado fiável baseado nestas características da CEUS que possa distinguir com precisão entre não-metastização, metastização de baixa carga e metastização de alta carga no pré-operatório; terceiro, validar a eficácia diagnóstica e a aplicabilidade clínica do modelo através das análises ROC e DCA. Em última análise, este projeto visa fornecer uma ferramenta não invasiva, precisa e prática para a avaliação pré-operatória da carga de MGCC em doentes com CPT T1N0M0, orientando assim os clínicos a formular planos de tratamento mais precisos e individualizados, reduzindo o risco de sobretratamento ou subtratamento, melhorando o prognóstico dos doentes e otimizando a utilização dos recursos médicos.