En klinisk utprøving av intravenøs lidokain etter spinalkirurgi for å forhindre delirium og redusere smerte (LIMPP)

Metoder:

Etterforskerne vil utføre en pilot prospektiv randomisert dobbeltblindet placebokontrollert studie av 60 pasienter som gjennomgår større elektiv rekonstruktiv spinalkirurgi for å undersøke effekten av en postoperativ lidokaininfusjon på forekomsten og alvorlighetsgraden av postoperativt delirium. Større ryggradskirurgi er definert som posteriore ryggradsfusjoner >3 nivåer av instrumentering og fusjon, som tillater standardisering av nivået av kirurgisk fornærmelse og postoperative analgetiske behov. Det intraoperative anestesiregimet vil bli standardisert til å bestå av total intravenøs anestesi ved bruk av sevofluran, propofol, lidokain og magnesium (institusjonell protokoll), og fentanyl med bolus tillatt etter leverandørens skjønn.

Pasientrekruttering, inklusjons- og eksklusjonskriterier: Alle kirurger vil bli kontaktet før studiestart for å få deres samtykke til å tillate at deres pasienter blir studert. Forskerteamet har fullført flere National Institutes of Health (NIH) finansierte kohort- og kliniske studier ved vår institusjon uten at noen kirurg har nektet å delta. Kvalifiserte pasienter vil bli screenet fra operasjonssalen for å fastslå om de er kvalifisert. Pasienter vil bli kontaktet på telefon eller personlig for preoperativ evaluering. Se den andre delen for inkluderings- og eksklusjonskriterier.

Eksempelstørrelsesberegning:

Rekrutteringen vil være fortløpende pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene. Reduksjoner i opioidforbruk med ~25 % ved bruk av intravenøse lidokaininfusjoner har vist seg å redusere opioidrelaterte bivirkninger, men det er i hovedsak ingen data som knytter en spesifikk grad av opioidreduksjon til effekter på delirium (46, 47). Den mest sammenlignbare publiserte studien med etterforskernes forslag er arbeid utført av Kaba (2009) som studerer en lidokain-infusjon for abdominal kirurgi der gjennomsnittlig opioidreduksjon var ~50 % (24mg +/-16,3 av piritramid i placebo vs. 10,33mg +/- 10.33 i behandlingsgruppen). Forutsatt tilsvarende reduksjon i opioider på 50 % og lignende varians, gir den foreslåtte prøvestørrelsen, 60 (30 per gruppe), en styrke på 0,8 (alfa = 0,05) for å oppdage en 25 % reduksjon i bruken av postoperative opioider.

Randomisering: Pasienter vil bli randomisert ved hjelp av blokkrandomisering av en tilfeldig tallgenerator til enten placebo- eller behandlingsgrupper av forskningsfarmasøyten. Randomiseringsordningen vil bli blindet for forskerne og pasientene.

Anestesibehandling: Anestesibehandlingen vil bli standardisert. Alle pasienter vil få en generell anestesi bestående av 50 % oksygen og total intravenøs anestesi bestående av infusjoner av propofol (60-150 mcg/kg/min), lidokain (1 mg/kg bolus, deretter 1,5 mg/kg/time infusjon) , magnesium (30 mg/kg bolus, deretter 6 mg/kg/time infusjon), fentanyl (1 mcg/kg bolus, deretter 1 mcg/kg/time infusjon, prn bolus) og 0,3 minimum alveolar konsentrasjon (MAC) av sevofluran . Anestesileger vil bli bedt om å opprettholde pasientens arterielle blodtrykk innenfor 20 % av deres preoperative baseline ved bruk av vasoaktive midler. Pasienter vil få mekanisk ventilasjon for å opprettholde normokarbi. Intraoperative varmeapparater vil bli brukt for å holde kroppstemperaturen mellom 36-37˚C. Oksygenmetningen vil opprettholdes >95 %. Muskelavslappende midler vil bli brukt under trakeal intubasjon og kun som klinisk indisert i andre tidsperioder. Alle pasienter vil bli kontinuerlig overvåket før induksjon av anestesi og under operasjon med SEDline Brain Function Monitor (Masimo, Inc., Irvine CA), en standardmonitor ved vår institusjon. Anestesileger vil bli bedt om å minimere elektroencefalogram (EEG) burst-undertrykkelse ved å justere dosene av anestetika siden tidligere studier har antydet en sammenheng mellom burst-undertrykkelse og postoperativt delirium (48, 49). Postoperativt, men før utskrivning fra postanestesiavdelingen eller ved ankomst til intensivavdelingen, vil pasienter randomiseres til enten placebo eller lidokaininfusjon.

Se de andre delene for en liste over primære og sekundære utfall. Kort fortalt er det primære resultatet effekten av en intravenøs lidokaininfusjon på forekomsten og alvorlighetsgraden av postoperativt delirium. Sekundære utfall inkluderer intravenøs lidokainsikkerhet og tolerabilitet, effekten av en lidokaininfusjon på opioidbruk, smertescore, smertestillende tilfredshet, opioidrelaterte bivirkninger og funksjonelle fordeler.

Statistisk analyse Etterforskerne vil bruke beskrivende statistikk for å oppsummere egenskapene til studiepopulasjonen etter behandlingsgrupper. Etterforskerne vil bruke en intensjon om å behandle paradigme i vurderingen av intervensjonens effekt på resultatene av interesse.

Mål 1: Å evaluere sikkerheten ved en kontinuerlig infusjon av lidokain de to første dagene etter operasjonen. Etterforskerne vil sammenligne andelen pasienter som opplevde minst én av bivirkningene mellom de to gruppene ved å bruke enten Fisher Exact-testen eller Chi Square-testen etter behov.

Mål 2: Å sammenligne postoperativ smerte og opioidbruk mellom pasienter som får placebo-infusjoner og lidokain-infusjoner. Alle opioiddoser vil bli konvertert til orale morfinekvivalenter. Nærmere bestemt vil hydromorfon- og fentanyldoser konverteres til morfinekvivalenter ved hjelp av konverteringsformelen: 1,5 mg hydromorfon = 10 mg morfinekvivalenter, 0,1mg fentanyl = 10 mg morfinekvivalenter (56,57). Etterforskerne vil sammenligne gjennomsnittlig smerteskår og opioiddoser mellom de to behandlingsgruppene ved å bruke to-prøver t-tester eller Mann-Whitney ikke-parametriske tester hvis dataene ikke er normalfordelt.

Mål 3: Å sammenligne forekomsten av postoperativt delirium mellom pasienter som får placebo-infusjoner vs lidokain-infusjoner. Chi-kvadrat-tester vil bli utført for å bestemme sammenhengen mellom lidokain-infusjoner og hendende delirium.

Mål 4: Å sammenligne den funksjonelle restitusjonen til pasienter mellom pasienter som får placebo-infusjoner og lidokain-infusjoner. Etterforskerne vil sammenligne resultatene av 36-elementers kortform helseundersøkelse (SF-36), Oswestry Disability Index (ODI), tid til utskrivning og evne til å delta i fysioterapi, ved å bruke de to prøvene t-testene eller Mann- Whitney ikke-parametrisk test for kontinuerlige utfall, og Fisher eksakte test eller Chi Square test for binære utfall.

Relevante biologiske variabler - Alle analyser vil inkludere kjønn og etnisitet som kovariater.

Manglende data – Sensitivitetsanalyser for å vurdere effekten av manglende data: Etterforskerne vil bruke modellbaserte metoder, som Heckman og Predicted mean matching-modeller for å bestemme effekten av manglende observasjoner for hver av disse årsakene på estimatene. Etterforskerne vil spore antall manglende svar for delirium, og justere prøvestørrelsen tilsvarende. Denne strategien kan føre til at man må rekruttere og følge et ekstra emne per uke i det andre året med datainnsamling, noe som er gjennomførbart. Etterforskerne vil gjennomføre sensitivitetsanalyser for å bestemme effekten av manglende data på resultatene av interesse.