Et klinisk forsøg med intravenøs lidokain efter spinalkirurgi for at forhindre delirium og reducere smerte (LIMPP)

Metoder:

Efterforskerne vil udføre et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret pilotforsøg med 60 patienter, der gennemgår større elektiv rekonstruktiv rygmarvskirurgi for at undersøge effekten af ​​en postoperativ lidokain-infusion på forekomsten og sværhedsgraden af ​​postoperativt delirium. Større rygsøjlekirurgi er defineret som posteriore rygsøjlefusioner >3 niveauer af instrumentering og fusion, hvilket tillader standardisering af niveauet af kirurgisk fornærmelse og postoperative analgetiske behov. Det intraoperative anæstesiregime vil blive standardiseret til at bestå af total intravenøs anæstesi ved hjælp af sevofluran, propofol, lidocain og magnesium (institutionel protokol) og fentanyl med tilladte boluser efter udbyderens skøn.

Patientrekruttering, inklusions- og eksklusionskriterier: Alle kirurger vil blive kontaktet inden studiets start for at indhente deres samtykke til, at deres patienter kan blive undersøgt. Forskerholdet har med succes gennemført flere National Institutes of Health (NIH) finansierede kohorte og kliniske forsøg på vores institution, uden at nogen kirurg nægter at deltage. Støtteberettigede patienter vil blive screenet fra operationsstuens liste for at bestemme deres berettigelse. Patienterne vil blive kontaktet telefonisk eller personligt for præoperativ evaluering. Se venligst det andet afsnit for inklusions- og eksklusionskriterier.

Beregning af prøvestørrelse:

Rekrutteringen vil være på hinanden følgende patienter, der opfylder inklusionskriterier. Reduktioner i opioidforbrug med ~25% ved brug af intravenøse lidocain-infusioner har vist sig at reducere opioidrelaterede bivirkninger, men der er i det væsentlige ingen data, der forbinder en specifik grad af opioidreduktion med virkninger på delirium (46, 47). Den publicerede undersøgelse, der bedst sammenlignes med efterforskernes forslag, er arbejde udført af Kaba (2009), der studerede en lidokain-infusion til abdominal kirurgi, hvor den gennemsnitlige opioidreduktion var ~50 % (24mg +/-16,3 af piritramid i placebo mod 10,33mg +/- 10.33 i behandlingsgruppen). Hvis man antager en tilsvarende reduktion i opioider på 50 % og lignende varians, giver den foreslåede stikprøvestørrelse, 60 (30 pr. gruppe), en styrke på 0,8 (alfa = 0,05) til at detektere et 25 % fald i brugen af ​​postoperative opioider.

Randomisering: Patienter vil blive randomiseret ved hjælp af blokrandomisering af en tilfældig talgenerator til enten placebo- eller behandlingsgrupper af forskningsfarmaceuten. Randomiseringsordningen vil være blind for forskerne og patienterne.

Anæstesibehandling: Anæstesibehandlingen vil blive standardiseret. Alle patienter vil modtage en generel bedøvelse bestående af 50 % oxygen og total intravenøs bedøvelse bestående af infusioner af propofol (60-150 mcg/kg/min), lidocain (1 mg/kg bolus, derefter 1,5 mg/kg/time infusion) , magnesium (30 mg/kg bolus, derefter 6 mg/kg/time infusion), fentanyl (1 mcg/kg bolus, derefter 1 mcg/kg/time infusion, prn bolus) og 0,3 minimum alveolær koncentration (MAC) af sevofluran . Anæstesilæger vil blive bedt om at holde patientens arterielle blodtryk inden for 20 % af deres præoperative baseline ved brug af vasoaktive midler. Patienter vil modtage mekanisk ventilation for at opretholde normocarbia. Intraoperative opvarmningsanordninger vil blive brugt til at holde kropstemperaturen mellem 36-37˚C. Iltmætning vil blive opretholdt >95%. Muskelafslappende midler vil blive brugt under tracheal intubation og kun som klinisk indiceret i andre tidsperioder. Alle patienter vil løbende blive overvåget før induktion af anæstesi og under operation med SEDline Brain Function Monitor (Masimo, Inc., Irvine CA), en standardmonitor på vores institution. Anæstesilæger vil blive bedt om at minimere elektroencefalogram (EEG) burst-undertrykkelse ved at justere doserne af anæstetiske lægemidler, da tidligere undersøgelser har antydet en sammenhæng mellem burst-undertrykkelse og postoperativt delirium (48, 49). Postoperativt, men før udskrivelse fra post-anæstesiafdelingen eller ved ankomst til intensivafdelingen, vil patienter blive randomiseret til enten placebo eller lidokain infusion.

Se venligst de andre afsnit for en liste over primære og sekundære resultater. Kort fortalt er det primære resultat effekten af ​​en intravenøs lidokaininfusion på forekomsten og sværhedsgraden af ​​postoperativt delirium. Sekundære resultater omfatter intravenøs lidocain sikkerhed og tolerabilitet, virkningen af ​​en lidocain infusion på opioidbrug, smertescore, smertestillende tilfredsstillelse, opioidrelaterede bivirkninger og funktionelle fordele.

Statistisk analyse Efterforskerne vil bruge beskrivende statistik til at opsummere karakteristikaene for undersøgelsespopulationen efter behandlingsgrupper. Investigatorerne vil bruge en intention om at behandle paradigme i vurderingen af ​​interventionens effekt på resultaterne af interesse.

Mål 1: At evaluere sikkerheden ved en kontinuerlig infusion af lidocain i de første to dage efter operationen. Efterforskerne vil sammenligne andelen af ​​patienter, der oplevede mindst én af de uønskede hændelser mellem de to grupper ved at bruge enten Fisher Exact-testen eller Chi Square-testen, alt efter hvad der er relevant.

Mål 2: At sammenligne postoperativ smerte og opioidbrug mellem patienter, der får placebo-infusioner, vs. lidocain-infusioner. Alle opioiddoser vil blive konverteret til orale morfinækvivalenter. Specifikt vil hydromorfon- og fentanyldoser blive konverteret til morfinækvivalenter ved hjælp af konverteringsformlen: 1,5 mg hydromorfon = 10 mg morfinækvivalenter, 0,1mg fentanyl = 10 mg morfinækvivalenter (56,57). Forskerne vil sammenligne de gennemsnitlige smertescore og opioiddoser mellem de to behandlingsgrupper ved hjælp af to-prøve t-tests eller Mann-Whitney ikke-parametriske test, hvis dataene ikke er normalfordelte.

Mål 3: At sammenligne forekomsten af ​​postoperativt delirium mellem patienter, der får placebo-infusioner, vs. lidocain-infusioner. Chi-square-tests vil blive udført for at bestemme sammenhængen mellem lidocain-infusioner og hændelig delirium.

Mål 4: At sammenligne den funktionelle restitution af patienter mellem patienter, der modtager placebo-infusioner, vs. lidocain-infusioner. Efterforskerne vil sammenligne resultaterne af 36-punkts kortformssundhedsundersøgelsen (SF-36), Oswestry Disability Index (ODI), tid til udskrivning og evnen til at deltage i fysioterapi ved hjælp af de to prøver t-test eller Mann- Whitney nonparametrisk test for kontinuerlige resultater, og Fisher Exact Test eller Chi Square test for binære resultater.

Relevante biologiske variabler - Alle analyser vil inkludere køn og etnicitet som kovariater.

Manglende data - Følsomhedsanalyser for at vurdere virkningerne af manglende data: Efterforskerne vil bruge modelbaserede metoder, såsom Heckman og Forudsagt middel-matching-modeller til at bestemme effekten af ​​manglende observationer af hver af disse årsager på estimaterne. Efterforskerne vil spore antallet af manglende svar for delirium og justere stikprøvestørrelsen i overensstemmelse hermed. Denne strategi kan resultere i at skulle rekruttere og følge et ekstra emne om ugen i det andet år af dataindsamling, hvilket er muligt. Efterforskerne vil udføre følsomhedsanalyser for at bestemme effekten af ​​manglende data på resultaterne af interesse.