Klinická studie intravenózního lidokainu po operaci páteře k prevenci deliria a snížení bolesti (LIMPP)

Metody:

Vyšetřovatelé provedou pilotní prospektivní randomizovanou dvojitě zaslepenou placebem kontrolovanou studii u 60 pacientů podstupujících velkou elektivní rekonstrukční páteřní operaci, aby prozkoumali účinek pooperační infuze lidokainu na výskyt a závažnost pooperačního deliria. Velká operace páteře je definována jako zadní fúze páteře > 3 úrovně instrumentace a fúze, což umožňuje standardizaci úrovně chirurgického poškození a pooperačních požadavků na analgetika. Intraoperační anestetický režim bude standardizován tak, aby sestával z celkové intravenózní anestezie za použití sevofluranu, propofolu, lidokainu a hořčíku (ústavní protokol) a fentanylu s bolusy povolenými podle uvážení poskytovatele.

Kritéria náboru, zařazení a vyloučení pacientů: Všichni chirurgové budou kontaktováni před zahájením studie, aby získali jejich souhlas s povolením studia jejich pacientů. Výzkumný tým úspěšně dokončil několik kohort a klinických studií financovaných Národním institutem zdraví (NIH) v naší instituci, aniž by se žádný chirurg odmítl zúčastnit. Způsobilí pacienti budou prověřováni ze seznamu operačního sálu, aby se určila jejich způsobilost. Pacienti budou kontaktováni telefonicky nebo osobně k předoperačnímu zhodnocení. Kritéria pro zařazení a vyloučení naleznete v další části.

Vzorový výpočet velikosti:

Nábor budou po sobě jdoucí pacienti splňující kritéria pro zařazení. Bylo prokázáno, že snížení spotřeby opioidů o ~25 % pomocí intravenózních infuzí lidokainu snižuje vedlejší účinky související s opiáty, ale v podstatě neexistují žádná data spojující konkrétní stupeň snížení opioidů s účinky na delirium (46, 47). Nejvíce srovnatelná publikovaná studie s návrhem výzkumníků je práce provedená Kabou (2009) studující infuzi lidokainu pro břišní chirurgii, kde průměrné snížení opioidů bylo ~50 % (24 mg +/-16,3 piritramidu u placeba vs. 10,33 mg +/- 10,33 v léčebné skupině). Za předpokladu podobného snížení opioidů o 50 % a podobného rozptylu poskytuje navrhovaná velikost vzorku 60 (30 na skupinu) sílu 0,8 (alfa = 0,05) k detekci 25% snížení užívání pooperačních opioidů.

Randomizace: Pacienti budou randomizováni pomocí blokové randomizace generátorem náhodných čísel do skupin s placebem nebo do léčebných skupin výzkumným lékárníkem. Randomizační schéma bude pro výzkumníky a pacienty zaslepené.

Anesteziologický management: Anesteziologický management bude standardizován. Všichni pacienti dostanou celkové anestetikum skládající se z 50 % kyslíku a celková intravenózní anestetika sestávající z infuzí propofolu (60-150 mcg/kg/min), lidokainu (1 mg/kg bolus, poté 1,5 mg/kg/h infuze) hořčík (30 mg/kg bolus, poté 6 mg/kg/h infuze), fentanyl (1 mcg/kg bolus, poté 1 mcg/kg/h infuze, prn bolusy) a 0,3 minimální alveolární koncentrace (MAC) sevofluranu . Anesteziologové budou požádáni, aby pomocí vazoaktivních látek udržovali arteriální krevní tlak pacienta v rozmezí 20 % jejich předoperační výchozí hodnoty. Pacienti budou dostávat mechanickou ventilaci k udržení normokarbie. K udržení tělesné teploty v rozmezí 36-37˚C budou použity intraoperační zahřívací zařízení. Nasycení kyslíkem bude zachováno >95 %. Svalová relaxancia budou používána během tracheální intubace a pouze podle klinické indikace v jiných časových obdobích. Všichni pacienti budou před zahájením anestezie a během operace nepřetržitě sledováni monitorem funkce mozku SEDline (Masimo, Inc., Irvine CA), standardním monitorem v našem ústavu. Anesteziologové budou požádáni, aby minimalizovali supresi výbuchu elektroencefalogramu (EEG) úpravou dávek anestetik, protože předchozí studie naznačovaly vztah mezi supresí burst a pooperačním deliriem (48, 49). Pooperačně, ale před propuštěním z jednotky postanestetické péče nebo po příchodu na jednotku intenzivní péče, budou pacienti randomizováni k podání placeba nebo infuze lidokainu.

Seznam primárních a sekundárních výstupů najdete v ostatních částech. Stručně řečeno, primárním výsledkem je účinek intravenózní infuze lidokainu na výskyt a závažnost pooperačního deliria. Sekundární výsledky zahrnují bezpečnost a snášenlivost intravenózního lidokainu, účinek infuze lidokainu na užívání opioidů, skóre bolesti, spokojenost s analgetikou, vedlejší účinky související s opiáty a funkční přínosy.

Statistická analýza Výzkumníci použijí deskriptivní statistiku pro shrnutí charakteristik studované populace podle léčebných skupin. Vyšetřovatelé použijí záměr léčit paradigma při hodnocení účinku intervence na sledované výsledky.

Cíl 1: Zhodnotit bezpečnost kontinuální infuze lidokainu v prvních dvou dnech po operaci. Vyšetřovatelé porovnají podíl pacientů, u kterých se vyskytl alespoň jeden z nežádoucích účinků, mezi těmito dvěma skupinami pomocí Fisherova exaktního testu nebo Chi Square testu podle potřeby.

Cíl 2: Porovnat pooperační bolest a užívání opioidů mezi pacienty, kteří dostávají infuze placeba vs. infuze lidokainu. Všechny dávky opioidů budou převedeny na perorální ekvivalenty morfinu. Konkrétně budou dávky hydromorfonu a fentanylu převedeny na ekvivalenty morfinu pomocí převodního vzorce: 1,5 mg hydromorfonu = 10 mg ekvivalentů morfinu, 0,1 mg fentanylu = 10 mg ekvivalentů morfinu (56,57). Výzkumníci budou porovnávat průměrné skóre bolesti a dávky opioidů mezi dvěma léčebnými skupinami pomocí dvouvzorkových t-testů nebo Mann-Whitneyho neparametrických testů, pokud data nejsou normálně distribuována.

Cíl 3: Porovnat výskyt pooperačního deliria mezi pacienty, kteří dostávají infuze placeba vs. infuze lidokainu. Budou provedeny chí-kvadrát testy, aby se určila souvislost mezi infuzemi lidokainu a incidentálním deliriem.

Cíl 4: Porovnat funkční zotavení pacientů mezi pacienty, kteří dostávají infuze placeba vs. infuze lidokainu. Vyšetřovatelé budou porovnávat výsledky 36-položkového Short Form Health Survey (SF-36), Oswestry Disability Index (ODI), dobu do propuštění a schopnost účastnit se fyzikální terapie pomocí dvouvzorkového t-testu nebo Mann- Whitneyho neparametrický test pro kontinuální výsledky a Fisherův exaktní test nebo Chi Square test pro binární výsledky.

Relevantní biologické proměnné - Všechny analýzy budou zahrnovat pohlaví a etnický původ jako kovariáty.

Chybějící data – analýzy citlivosti k posouzení vlivů chybějících dat: Vyšetřovatelé použijí metody založené na modelu, jako je Heckmanův a predikovaný střední párovací model, aby určili vliv chybějících pozorování pro každý z těchto důvodů na odhady. Vyšetřovatelé budou sledovat počet chybějících odpovědí na delirium a podle toho upraví velikost vzorku směrem nahoru. Tato strategie může vést k tomu, že ve druhém roce sběru dat bude nutné přijmout a sledovat další subjekt týdně, což je proveditelné. Vyšetřovatelé provedou analýzy citlivosti, aby určili účinek chybějících dat na sledované výsledky.