Een klinische proef met intraveneuze lidocaïne na spinale chirurgie om delirium te voorkomen en pijn te verminderen (LIMPP)

methoden:

De onderzoekers zullen een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uitvoeren bij 60 patiënten die een grote electieve reconstructieve spinale operatie ondergaan om het effect van een postoperatieve lidocaïne-infusie op de incidentie en ernst van postoperatief delirium te onderzoeken. Grote wervelkolomchirurgie wordt gedefinieerd als posterieure wervelkolomfusies > 3 instrumentatie- en fusieniveaus, waardoor standaardisatie van het niveau van chirurgische beschadiging en postoperatieve analgetische vereisten mogelijk is. Het intraoperatieve anesthesieregime zal worden gestandaardiseerd om te bestaan ​​uit totale intraveneuze anesthesie met behulp van sevofluraan, propofol, lidocaïne en magnesium (institutioneel protocol), en fentanyl met bolussen toegestaan ​​per leverancier.

Criteria voor werving, inclusie en exclusie van patiënten: Alle chirurgen zullen vóór de start van het onderzoek worden gecontacteerd om hun toestemming te verkrijgen om hun patiënten te laten onderzoeken. Het onderzoeksteam heeft met succes meerdere door de National Institutes of Health (NIH) gefinancierde cohort- en klinische onderzoeken in onze instelling afgerond zonder dat een chirurg weigerde deel te nemen. Patiënten die in aanmerking komen, worden gescreend op het operatiekamerrooster om te bepalen of ze in aanmerking komen. Patiënten worden telefonisch of persoonlijk gecontacteerd voor preoperatieve evaluatie. Zie het andere gedeelte voor in- en uitsluitingscriteria.

Berekening van de steekproefomvang:

De werving zal bestaan ​​uit opeenvolgende patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria. Vermindering van opioïdenconsumptie met ~25% door gebruik te maken van intraveneuze lidocaïne-infusies blijkt de opioïdgerelateerde bijwerkingen te verminderen, maar er zijn in wezen geen gegevens die een specifieke mate van opioïdenreductie koppelen aan effecten op delirium (46, 47). De gepubliceerde studie die het meest vergelijkbaar is met het voorstel van de onderzoekers, is het werk van Kaba (2009) die een lidocaïne-infuus voor buikchirurgie bestudeerde, waarbij de gemiddelde vermindering van opioïden ~ 50% was (24 mg +/- 16,3 piritramide in de placebo vs. 10,33 mg). +/- 10,33 in de behandelgroep). Uitgaande van een vergelijkbare vermindering van opioïden met 50% en een vergelijkbare variantie, biedt de voorgestelde steekproefomvang, 60 (30 per groep), een vermogen van 0,8 (alfa = 0,05) om een ​​afname van 25% in het gebruik van postoperatieve opioïden te detecteren.

Randomisatie: Patiënten worden gerandomiseerd met behulp van blokrandomisatie door een generator van willekeurige getallen in placebo- of behandelingsgroepen door de onderzoeksapotheker. Het randomisatieschema zal worden geblindeerd voor de onderzoekers en patiënten.

Anesthesiebeheer: het anesthesiebeheer zal worden gestandaardiseerd. Alle patiënten krijgen een algemene verdoving bestaande uit 50% zuurstof en totale intraveneuze anesthesie bestaande uit infusies van propofol (60-150 mcg/kg/min), lidocaïne (1 mg/kg bolus, daarna 1,5 mg/kg/uur infusie) , magnesium (bolus van 30 mg/kg, vervolgens infusie van 6 mg/kg/uur), fentanyl (bolus van 1 mcg/kg, vervolgens infusie van 1 mcg/kg/uur, prn-bolussen) en 0,3 minimale alveolaire concentratie (MAC) van sevofluraan . Anesthesiologen zullen worden gevraagd om de arteriële bloeddruk van de patiënt te handhaven tot binnen 20% van hun preoperatieve basislijn met behulp van vasoactieve middelen. Patiënten krijgen mechanische ventilatie om normocarbia te behouden. Intraoperatieve verwarmingsapparaten zullen worden gebruikt om de lichaamstemperatuur tussen 36-37˚C te houden. Zuurstofverzadiging blijft >95% behouden. Spierverslappers zullen worden gebruikt tijdens tracheale intubatie en alleen zoals klinisch geïndiceerd op andere tijdstippen. Alle patiënten worden vóór de inleiding van de anesthesie en tijdens de operatie continu gecontroleerd met de SEDline Brain Function Monitor (Masimo, Inc., Irvine CA), een standaardmonitor in onze instelling. Aan anesthesisten zal worden gevraagd om de onderdrukking van elektro-encefalogram (EEG) bursts te minimaliseren door de dosering van anesthetica aan te passen, aangezien eerdere studies een verband hebben gesuggereerd tussen burst-onderdrukking en postoperatief delirium (48, 49). Postoperatief, maar vóór ontslag uit de post-anesthesieafdeling of bij aankomst op de intensive care-afdeling, worden patiënten gerandomiseerd om placebo of een lidocaïne-infuus te krijgen.

Zie de andere secties voor een lijst met primaire en secundaire uitkomsten. In het kort is de primaire uitkomstmaat het effect van een intraveneus lidocaïne-infuus op de incidentie en ernst van postoperatief delirium. Secundaire uitkomsten zijn onder meer de veiligheid en verdraagbaarheid van intraveneuze lidocaïne, het effect van een lidocaïne-infusie op het gebruik van opioïden, pijnscores, pijnstillende tevredenheid, opioïdgerelateerde bijwerkingen en functionele voordelen.

Statistische analyse De onderzoekers zullen beschrijvende statistieken gebruiken om de kenmerken van de onderzoekspopulatie per behandelingsgroep samen te vatten. De onderzoekers zullen een intention-to-treat-paradigma gebruiken bij het beoordelen van het effect van de interventie op de uitkomsten van belang.

Doel 1: De veiligheid evalueren van een continue infusie van lidocaïne in de eerste twee dagen na de operatie. De onderzoekers zullen het percentage patiënten dat ten minste één van de bijwerkingen ervoer tussen de twee groepen vergelijken met behulp van de Fisher Exact Test of de Chi Square Test, naargelang het geval.

Doel 2: Postoperatieve pijn en opioïdengebruik vergelijken tussen patiënten die placebo-infusies krijgen versus lidocaïne-infusies. Alle opioïde doses worden omgezet in orale morfine-equivalenten. Concreet zullen de doses hydromorfon en fentanyl worden omgezet in morfine-equivalenten met behulp van de conversieformule: 1,5 mg hydromorfon = 10 mg morfine-equivalenten, 0,1 mg fentanyl = 10 mg morfine-equivalenten (56,57). De onderzoekers zullen de gemiddelde pijnscores en opioïdendoses tussen de twee behandelingsgroepen vergelijken met behulp van two-sample t-tests of niet-parametrische Mann-Whitney-tests als de gegevens niet normaal verdeeld zijn.

Doel 3: Vergelijking van de incidentie van postoperatief delirium tussen patiënten die placebo-infusies kregen versus lidocaïne-infusies. Chi-kwadraattesten zullen worden uitgevoerd om het verband tussen lidocaïne-infusies en incidenteel delirium te bepalen.

Doel 4: Het functionele herstel van patiënten vergelijken tussen patiënten die placebo-infusies kregen versus lidocaïne-infusies. De onderzoekers zullen de resultaten vergelijken van de 36-item Short Form Health Survey (SF-36), Oswestry Disability Index (ODI), tijd tot ontslag en het vermogen om deel te nemen aan fysiotherapie, met behulp van de two-sample t-test of Mann- Niet-parametrische Whitney-test voor continue uitkomsten, en Fisher exact Test of Chi Square-test voor binaire uitkomsten.

Relevante biologische variabelen - Alle analyses bevatten geslacht en etniciteit als covariaten.

Ontbrekende gegevens - Gevoeligheidsanalyses om de effecten van ontbrekende gegevens te beoordelen: De onderzoekers zullen op modellen gebaseerde methoden gebruiken, zoals Heckman en Predicted Mean Matching-modellen om het effect van ontbrekende waarnemingen voor elk van deze redenen op de schattingen te bepalen. De onderzoekers zullen het aantal ontbrekende reacties voor delirium volgen en de steekproefomvang dienovereenkomstig naar boven aanpassen. Deze strategie kan ertoe leiden dat in het tweede jaar van dataverzameling een extra vak per week moet worden geworven en gevolgd, wat haalbaar is. De onderzoekers zullen gevoeligheidsanalyses uitvoeren om het effect van ontbrekende gegevens op de uitkomsten van belang te bepalen.