Un ensayo clínico de lidocaína intravenosa después de una cirugía de columna para prevenir el delirio y reducir el dolor (LIMPP)

Métodos:

Los investigadores realizarán un ensayo piloto prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 60 pacientes que se someten a cirugía espinal reconstructiva electiva mayor para investigar el efecto de una infusión de lidocaína posoperatoria sobre la incidencia y la gravedad del delirio posoperatorio. La cirugía mayor de columna se define como fusiones de columna posterior >3 niveles de instrumentación y fusión, lo que permite estandarizar el nivel de insulto quirúrgico y los requisitos analgésicos posoperatorios. El régimen anestésico intraoperatorio se estandarizará para que consista en anestesia intravenosa total con sevoflurano, propofol, lidocaína y magnesio (protocolo institucional) y fentanilo con bolos permitidos a criterio del proveedor.

Criterios de reclutamiento, inclusión y exclusión de pacientes: Todos los cirujanos serán contactados antes del inicio del estudio para obtener su consentimiento para permitir que sus pacientes sean estudiados. El equipo de investigación ha completado con éxito múltiples ensayos clínicos y de cohortes financiados por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en nuestra institución sin que ningún cirujano se niegue a participar. Los pacientes elegibles serán seleccionados de la lista de quirófanos para determinar su elegibilidad. Los pacientes serán contactados por teléfono o en persona para una evaluación preoperatoria. Consulte la otra sección para conocer los criterios de inclusión y exclusión.

Cálculo del tamaño de la muestra:

El reclutamiento será de pacientes consecutivos que cumplan los criterios de inclusión. Se ha demostrado que las reducciones en el consumo de opiáceos de ~25 % mediante infusiones intravenosas de lidocaína disminuyen los efectos secundarios relacionados con los opiáceos, pero esencialmente no hay datos que vinculen un grado específico de reducción de opiáceos con los efectos sobre el delirio (46, 47). El estudio publicado más comparable a la propuesta de los investigadores es el trabajo realizado por Kaba (2009) que estudió una infusión de lidocaína para cirugía abdominal donde la reducción promedio de opioides fue ~50 % (24 mg +/-16,3 de piritramida en el placebo frente a 10,33 mg +/- 10,33 en el grupo de tratamiento). Suponiendo una reducción similar en los opioides del 50 % y una varianza similar, el tamaño de muestra propuesto, 60 (30 por grupo), proporciona una potencia de 0,8 (alfa = 0,05) para detectar una disminución del 25 % en el uso de opioides posoperatorios.

Aleatorización: Los pacientes serán aleatorizados utilizando la aleatorización por bloques mediante un generador de números aleatorios en grupos de tratamiento o de placebo por parte del farmacéutico investigador. El esquema de aleatorización será cegado a los investigadores y pacientes.

Manejo Anestésico: Se estandarizará el manejo anestésico. Todos los pacientes recibirán anestesia general que consistirá en oxígeno al 50 % y anestesia intravenosa total que consistirá en infusiones de propofol (60-150 mcg/kg/min), lidocaína (bolo de 1 mg/kg, luego infusión de 1,5 mg/kg/h) , magnesio (bolo de 30 mg/kg, luego infusión de 6 mg/kg/h), fentanilo (bolo de 1 mcg/kg, luego infusión de 1 mcg/kg/h, bolos prn) y 0,3 de concentración alveolar mínima (MAC) de sevoflurano . Se solicitará a los anestesiólogos que mantengan la presión arterial del paciente dentro del 20 % de su valor inicial preoperatorio utilizando agentes vasoactivos. Los pacientes recibirán ventilación mecánica para mantener la normocarbia. Se utilizarán dispositivos de calentamiento intraoperatorio para mantener la temperatura corporal entre 36 y 37 ˚C. La saturación de oxígeno se mantendrá >95%. Los relajantes musculares se utilizarán durante la intubación traqueal y solo según lo indicado clínicamente en otros períodos de tiempo. Todos los pacientes serán monitoreados continuamente antes de la inducción de la anestesia y durante la cirugía con el monitor de función cerebral SEDline (Masimo, Inc., Irvine CA), un monitor estándar en nuestra institución. Se les pedirá a los anestesiólogos que minimicen la supresión del estallido del electroencefalograma (EEG) ajustando las dosis de los fármacos anestésicos, ya que estudios anteriores han sugerido una relación entre la supresión del estallido y el delirio posoperatorio (48, 49). Después de la operación, pero antes del alta de la unidad de cuidados postanestésicos o al llegar a la unidad de cuidados intensivos, los pacientes serán aleatorizados para recibir un placebo o una infusión de lidocaína.

Consulte las otras secciones para obtener una lista de los resultados primarios y secundarios. Brevemente, el resultado primario es el efecto de una infusión intravenosa de lidocaína sobre la incidencia y la gravedad del delirio posoperatorio. Los resultados secundarios incluyen la seguridad y la tolerabilidad de la lidocaína intravenosa, el efecto de una infusión de lidocaína sobre el uso de opiáceos, las puntuaciones de dolor, la satisfacción analgésica, los efectos secundarios relacionados con los opiáceos y los beneficios funcionales.

Análisis estadístico Los investigadores utilizarán estadísticas descriptivas para resumir las características de la población de estudio por grupos de tratamiento. Los investigadores utilizarán un paradigma de intención de tratar para evaluar el efecto de la intervención en los resultados de interés.

Objetivo 1: Evaluar la seguridad de una infusión continua de lidocaína en los primeros dos días después de la cirugía. Los investigadores compararán la proporción de pacientes que experimentaron al menos uno de los eventos adversos entre los dos grupos mediante la prueba exacta de Fisher o la prueba de chi cuadrado, según corresponda.

Objetivo 2: comparar el dolor posoperatorio y el uso de opioides entre pacientes que reciben infusiones de placebo frente a infusiones de lidocaína. Todas las dosis de opioides se convertirán a equivalentes de morfina oral. Específicamente, las dosis de hidromorfona y fentanilo se convertirán en equivalentes de morfina utilizando la fórmula de conversión: 1,5 mg de hidromorfona = 10 mg de equivalentes de morfina, 0,1 mg de fentanilo = 10 mg de equivalentes de morfina (56,57). Los investigadores compararán las puntuaciones promedio de dolor y las dosis de opioides entre los dos grupos de tratamiento mediante pruebas t de dos muestras o pruebas no paramétricas de Mann-Whitney si los datos no se distribuyen normalmente.

Objetivo 3: Comparar la incidencia de delirio postoperatorio entre pacientes que reciben infusiones de placebo versus infusiones de lidocaína. Se realizarán pruebas de chi-cuadrado para determinar la asociación entre las infusiones de lidocaína y el delirio incidente.

Objetivo 4: Comparar la recuperación funcional de los pacientes entre pacientes que reciben infusiones de placebo vs infusiones de lidocaína. Los investigadores compararán los resultados de la Encuesta de Salud de Forma Corta de 36 Elementos (SF-36), el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI), el tiempo hasta el alta y la capacidad para participar en fisioterapia, utilizando la prueba t de dos muestras o Mann- Prueba no paramétrica de Whitney para resultados continuos y prueba exacta de Fisher o prueba de Chi cuadrado para resultados binarios.

Variables biológicas relevantes: todos los análisis incluirán el sexo y el origen étnico como covariables.

Datos faltantes: análisis de sensibilidad para evaluar los efectos de los datos faltantes: los investigadores utilizarán métodos basados ​​en modelos, como Heckman y los modelos de coincidencia de medias previstas para determinar el efecto de las observaciones faltantes por cada uno de estos motivos en las estimaciones. Los investigadores harán un seguimiento del número de respuestas faltantes para el delirio y ajustarán hacia arriba el tamaño de la muestra en consecuencia. Esta estrategia puede resultar en tener que reclutar y seguir a un sujeto adicional por semana en el segundo año de recolección de datos, lo cual es factible. Los investigadores realizarán análisis de sensibilidad para determinar el efecto de los datos faltantes en los resultados de interés.