Una sperimentazione clinica di lidocaina per via endovenosa dopo chirurgia spinale per prevenire il delirio e ridurre il dolore (LIMPP)

Metodi:

I ricercatori eseguiranno uno studio pilota prospettico randomizzato in doppio cieco controllato con placebo su 60 pazienti sottoposti a chirurgia spinale ricostruttiva elettiva per studiare l'effetto di un'infusione postoperatoria di lidocaina sull'incidenza e sulla gravità del delirio postoperatorio. La chirurgia maggiore della colonna vertebrale è definita come fusione della colonna vertebrale posteriore >3 livelli di strumentazione e fusione, che consente la standardizzazione del livello dell'insulto chirurgico e dei requisiti analgesici postoperatori. Il regime anestetico intraoperatorio sarà standardizzato per consistere in anestesia endovenosa totale utilizzando sevoflurano, propofol, lidocaina e magnesio (protocollo istituzionale) e fentanil con boli consentiti a discrezione del fornitore.

Reclutamento dei pazienti, criteri di inclusione ed esclusione: Tutti i chirurghi saranno contattati prima dell'inizio dello studio per ottenere il loro consenso per consentire ai loro pazienti di essere studiati. Il team di ricerca ha completato con successo molteplici studi clinici e di coorte finanziati dal National Institutes of Health (NIH) presso il nostro istituto senza che nessun chirurgo si sia rifiutato di partecipare. I pazienti idonei verranno selezionati dall'elenco della sala operatoria per determinarne l'idoneità. I pazienti saranno contattati telefonicamente o di persona per una valutazione preoperatoria. Si veda l'altra sezione per i criteri di inclusione ed esclusione.

Calcolo della dimensione del campione:

Il reclutamento sarà di pazienti consecutivi che soddisfano i criteri di inclusione. È stato dimostrato che le riduzioni del consumo di oppioidi di circa il 25% utilizzando infusioni di lidocaina per via endovenosa riducono gli effetti collaterali correlati agli oppioidi, ma essenzialmente non ci sono dati che colleghino un grado specifico di riduzione degli oppioidi agli effetti sul delirium (46, 47). Lo studio pubblicato più paragonabile alla proposta dei ricercatori è il lavoro svolto da Kaba (2009) studiando un'infusione di lidocaina per la chirurgia addominale in cui la riduzione media degli oppioidi era di ~ 50% (24 mg +/- 16,3 di piritramide nel placebo rispetto a 10,33 mg +/- 10,33 nel gruppo di trattamento). Assumendo una simile riduzione degli oppioidi del 50% e una varianza simile, la dimensione del campione proposta, 60 (30 per gruppo), fornisce una potenza di 0,8 (alfa = 0,05) per rilevare una diminuzione del 25% nell'uso di oppioidi postoperatori.

Randomizzazione: i pazienti saranno randomizzati utilizzando la randomizzazione a blocchi da un generatore di numeri casuali in gruppi placebo o di trattamento dal farmacista ricercatore. Lo schema di randomizzazione sarà cieco ai ricercatori e ai pazienti.

Gestione dell'anestesia: la gestione dell'anestesia sarà standardizzata. Tutti i pazienti riceveranno un anestetico generale composto da ossigeno al 50% e anestetici endovenosi totali costituiti da infusioni di propofol (60-150 mcg/kg/min), lidocaina (1 mg/kg in bolo, quindi 1,5 mg/kg/ora di infusione) , magnesio (30 mg/kg in bolo, quindi infusione di 6 mg/kg/ora), fentanyl (1 mcg/kg in bolo, quindi infusione di 1 mcg/kg/ora, boli prn) e 0,3 concentrazione minima alveolare (MAC) di sevoflurano . Agli anestesisti verrà richiesto di mantenere la pressione arteriosa del paziente entro il 20% della loro linea di base preoperatoria utilizzando agenti vasoattivi. I pazienti riceveranno ventilazione meccanica per mantenere la normocapnia. Verranno utilizzati dispositivi di riscaldamento intraoperatorio per mantenere la temperatura corporea tra 36-37˚C. La saturazione di ossigeno sarà mantenuta >95%. I rilassanti muscolari verranno utilizzati durante l'intubazione tracheale e solo come clinicamente indicato in altri periodi di tempo. Tutti i pazienti saranno monitorati continuamente prima dell'induzione dell'anestesia e durante l'intervento chirurgico con SEDline Brain Function Monitor (Masimo, Inc., Irvine CA), un monitor standard presso il nostro istituto. Agli anestesisti verrà chiesto di ridurre al minimo la soppressione del burst dell'elettroencefalogramma (EEG) regolando le dosi dei farmaci anestetici poiché studi precedenti hanno suggerito una relazione tra soppressione del burst e delirio postoperatorio (48, 49). Dopo l'intervento, ma prima della dimissione dall'unità di cura post-anestesia o all'arrivo all'unità di terapia intensiva, i pazienti saranno randomizzati a ricevere un placebo o un'infusione di lidocaina.

Consultare le altre sezioni per un elenco degli esiti primari e secondari. In breve, l'esito primario è l'effetto di un'infusione endovenosa di lidocaina sull'incidenza e sulla gravità del delirio postoperatorio. Gli esiti secondari includono la sicurezza e la tollerabilità della lidocaina per via endovenosa, l'effetto di un'infusione di lidocaina sull'uso di oppioidi, i punteggi del dolore, la soddisfazione analgesica, gli effetti collaterali correlati agli oppioidi e i benefici funzionali.

Analisi statistica Gli investigatori utilizzeranno statistiche descrittive per riassumere le caratteristiche della popolazione in studio per gruppi di trattamento. Gli investigatori utilizzeranno un'intenzione di trattare il paradigma per valutare l'effetto dell'intervento sui risultati di interesse.

Obiettivo 1: Valutare la sicurezza di un'infusione continua di lidocaina nei primi due giorni dopo l'intervento chirurgico. Gli investigatori confronteranno la percentuale di pazienti che hanno manifestato almeno uno degli eventi avversi tra i due gruppi utilizzando il test esatto di Fisher o il test del chi quadrato a seconda dei casi.

Obiettivo 2: confrontare il dolore postoperatorio e l'uso di oppioidi tra i pazienti che ricevono infusioni di placebo rispetto a infusioni di lidocaina. Tutte le dosi di oppioidi saranno convertite in equivalenti di morfina orale. Nello specifico, le dosi di idromorfone e fentanil saranno convertite in morfina equivalenti utilizzando la formula di conversione: 1,5 mg di idromorfone = 10 mg di morfina equivalenti, 0,1 mg di fentanil = 10 mg di morfina equivalenti (56,57). Gli investigatori confronteranno i punteggi medi del dolore e le dosi di oppioidi tra i due gruppi di trattamento utilizzando test t a due campioni o Mann-Whitney test non parametrici se i dati non sono distribuiti normalmente.

Obiettivo 3: confrontare l'incidenza del delirio postoperatorio tra i pazienti che ricevono infusioni di placebo rispetto alle infusioni di lidocaina. Saranno condotti test chi-quadrato per determinare l'associazione tra infusioni di lidocaina e delirio incidente.

Obiettivo 4: confrontare il recupero funzionale dei pazienti tra i pazienti che ricevono infusioni di placebo rispetto alle infusioni di lidocaina. Gli investigatori confronteranno i risultati del 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), l'Oswestry Disability Index (ODI), il tempo di dimissione e la capacità di partecipare alla terapia fisica, utilizzando i due campioni t-test o Mann- Test Whitney non parametrico per risultati continui e test esatto di Fisher o test Chi quadrato per risultati binari.

Variabili biologiche rilevanti - Tutte le analisi includeranno sesso ed etnia come covariate.

Dati mancanti - Analisi di sensibilità per valutare gli effetti dei dati mancanti: gli investigatori utilizzeranno metodi basati su modelli, come Heckman e modelli di corrispondenza media prevista per determinare l'effetto delle osservazioni mancanti per ciascuno di questi motivi sulle stime. Gli investigatori monitoreranno il numero di risposte mancanti per il delirio e adegueranno di conseguenza la dimensione del campione verso l'alto. Questa strategia può comportare la necessità di reclutare e seguire un soggetto aggiuntivo a settimana nel secondo anno di raccolta dei dati, il che è fattibile. Gli investigatori condurranno analisi di sensibilità per determinare l'effetto dei dati mancanti sui risultati di interesse.